环境现场监察表

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1、编号：XX市污染源现场监察记录被检查单位名称法定代表人联系电话详细地址邮编检查单位检查时间检查人及执法证号应邀参加人记录人一、基本情况主要产品名称：设计产能（万吨∕年）：实际产能（万吨∕年）：主要生产原料名称：主要生产原料用量（万吨∕年）：主要生产工艺名称：检查时生产状态：正常生产□停产□季节性停产□关闭□是否国家重点监控企业：是□否□二、环评制度执行情况（一）环评审批情况环评等级：报告书□报告表□登记表□审批部门：，审批文号：，审批时间：，是否越权审批：是□否□第3页共3页（二）试生产情况同意

2、试生产时间及文号：；同意延期环保验收时间及文号：；试生产时间是否超过一年：是□否□。（三）项目竣工环保验收情况验收部门：，验收文号：；验收时间：，是否在规定时间内完成验收：是□否□；没有在规定时间内完成验收的原因：三、污染治理设施运行及主要污染物排放情况（一）废水治理情况治理设施名称：垃圾渗滤液处理站，处理能力（m3/d）：，废水排放量（m3/d）：，排污口规范化及在线监控设备建设情况：主要污染物名称排放浓度（mg/L）执行标准（mg/L）超标倍数备注COD查阅近期监测报告或在线数据填写氨氮检查

3、时治理设施运行是否正常：是□否□（二）卫生防护距离情况企业周边居民是否符合卫生防护距离要求：是□否□被检查单位代表签名职务联系电话第3页共3页四、检查发现的其它问题五、处理意见或要求被检查单位代表签名职务联系电话第3页共3页