消防安全突出风险自检自查、评估、承诺报告表

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1、**省消防安全突出风险自检自查、评估、承诺报告表排查单位：日期：年月日检查项目检查内容情况具体情况整改措施整改时限一、违规使用易燃可燃材料装修装饰使用聚氨酯泡沫、聚苯乙烯等易燃可燃材料装修或者作隔热保温层□是□否采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板搭建□是□否使用大量易燃可燃材料装饰□是□否二、防火分隔不到位建筑地下与地上部分、住宅与非住宅部分未按规范进行防火分隔□是□否防火隔墙、防火卷帘、防火门等防火分隔设施缺失或者损坏□是□否楼梯间、前室常闭式防火门常开。门窗孔洞、竖向管道井每层楼板处封堵不严密□是□否三、消防设施损坏停用火灾自动报警系统停用或者不能正常运行□是□否消防水

2、泵控制柜处于手动控制状态□是□否自动喷水灭火系统、防火卷帘、机械防排烟等建筑消防设施不能正常联动□是□否消火栓、自动喷水灭火系统不能正常供水□是□否室外消火栓、水泵接合器被圈占、埋压□是□否消防车道、消防车登高操作场地不能满足火灾扑救要求□是□否四、疏散通道不畅通疏散通道、安全出口数量不足或者被封闭、堵塞、占用□是□否人员密集场所在门窗上设置广告牌等影响逃生和灭火救援的障碍物□是□否五、违规设置“多合一”场所住宿与生产、储存、经营合用场所设置在甲、乙类火灾危险性生产、储存、经营的建筑内□是□否住宿与生产、储存、经营合用场所设置在三级及以下耐火等级的建筑内□是□否住宿与生

3、产、储存、经营合用场所设置在厂房和仓库内□是□否住宿与生产、储存、经营合用场所设置在建筑面积大于2500平方米的商场市场等公共建筑内□是□否住宿与生产、储存、经营合用场所设置在地下建筑内□是□否住宿与生产、储存、经营合用场所设置在其他建筑内且不符合消防技术要求□是□否六、电动自行车违规停放充电停放在建筑门厅、楼梯间、共用走道以及地下室半地下室等室内公共区域□是□否停放位置与周围可燃物未落实防火措施□是□否采取“飞线”、入户等方式违规充电□是□否七、易燃易爆单位设置不符合规范要求生产、储存、经营易燃易爆危险品的单位与居住场所设置在同一建筑物内□是□否生产、储存、经营易燃易

4、爆危险品的单位与居住场所未保持足够的安全距离□是□否人员密集场所违规使用、储存易燃易爆危险品□是□否群租房、商场市场、施工工地等场所违规堆放易燃可燃物品□是□否劳动密集型企业生产车间、“多合一”场所超量存放易燃易爆原材料或者半成品□是□否八、重点岗位人员责任不落实单位未依法建立消防安全责任机制，消防安全责任人、管理人及其职责不明确、责任不落实□是□否单位重点岗位、重点工种人员消防职责不清□是□否微型消防站不能及时有效处置初起火灾□是□否消防控制室值班人员配备不足，未持证上岗，不会熟练操作设施设备□是□否消防控制室值班人员对消防设施故障报警信息、火灾报警信息未及时进行处理

5、、记录□是□否微型消防站未按照要求配备人员、器材、装备□是□否微型消防站培训、演练不到位□是□否队员不能及时有效处置初起火灾□是□否九、日常管理机制不健全单位未定期开展建筑消防设施检测和维护保养，并完整准确记录□是□否未定期开展防火检查巡查，并如实登记报告□是□否未及时整改消除隐患问题，并落实安全防范措施□是□否十、宣传教育培训不深入未按照规定要求组织开展消防安全培训和疏散演练□是□否单位检查整改隐患、扑救初起火灾、组织人员疏散、开展宣传培训能力不足□是□否单位员工不了解本场所火灾危险性，不会报警、不会灭火、不会逃生□是□否承诺：本场所不存在上述突出风险/现承诺已落实上

6、述存在突出风险的防范措施，在规定时间内整改完毕。承诺单位公章：自查单位消防安全责任人签字：自查单位消防安全管理人签字：