医院病历档案建档流程

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1、医院病历档案建档流程病历档案简称病案,又称病历,是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,是维护医患权益的重要依据。近年来,重庆市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线,强化病历档案的收集、整理和指导、监督,极大地提高了病历档案整理质量,方便了医患的利用。一、病历档案的内容病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类,而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住

2、院病历处理。(一)门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方,同时包括门诊中西处方的存根。(二)一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。(三)医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程

3、中形成的所有记录,以及事故发生后,事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书,有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。(四)死亡档案主要包括抢救病人的全部记录,以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。二、病历的建立与整理(一)凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊,也是形成病历档案最多的地方,门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回,并查对姓名、编号及各种报告单,如遇姓名、编号,不符时应及时查对更正,将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐,装入病历

4、袋内,按序号排列上架保存。(二)凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片,将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时,其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录,由护士送到入出院管理处,由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。住院病历材料排序为:住院病历首页-出院总结、死亡记录及尸体解剖记录、死亡通知单-住院病史-入院记录-病程记录(包括转科交接记录,按日期顺序排列)-护理记录-麻醉记录-手术记录-会诊记录-各种检查、

5、化验报告单(按时间及类别粘贴整齐)-长期医嘱-临时医嘱-特殊记录(包括理疗、放射治疗、中医、针灸等治疗记录)-体温表(即体温、脉搏、呼吸记录单)等。医疗事故病历,还应附加事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖形成的尸体勘验笔录等材料。(三)整理要求:在整理病历档案时,应检查病历是否完整,有无涂改不清,病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后,将左边及上边取齐装订,放置在各科病历架上,代上级医师审核签字后,根据病历编号按序上架保存

6、。三、病历档案的编号病人就诊之始,医院就要给病人编号,以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的,该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前较常用的病历档案编号主要有:(一)统一编号法:门诊病历、住院病历(含医疗事故及死亡病历)统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号,一个医院只有一套病人姓名索引,避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。(二)两号集中制:门诊病历与住院病历分别按两个系统编号,当病人住院后原门诊病历并入住院病历内,病人出院后由原门诊复查或再住院时,均以住院号为准查找病历,原门诊号即行作废

7、或暂留空号,给其他门诊病人使用。(三)两号分开制:即门诊病历与住院病历分别编号,分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。四、病历档案保管期限根据卫生部《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定:“住院病案原则上永久保存”。因此,大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是:住院病案确定为保存,门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理,有价值的继续保存,无价值的登记后予以销毁。

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