心内科常见急诊的诊断与处置

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1、心内科常见急诊的诊断与处置心脏急症的早期识别与处理涉及心脏急救的学科一门新兴学科，不仅独立，且跨多专科；涉及医院急诊，且延伸院前现场急救；不仅要急诊抢救，还需危重病症的监护。构成一个院前急救、院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。中-美国五种最常见死亡原因(1998年WHO统计)中国美国心脑血管疾病31.7%心脑血管疾病44.3%癌症(各类肿瘤)19.8%癌症(各类肿瘤)25.2%COPD14.9%意外伤害4.4%意外伤害7.1%肺炎3.8%自杀4.4%COPD3.5%每年死于心血管疾病的人数其它心血管疾

2、病590,000总共死亡人数=940,000突然心脏骤停350,000ICCM,WT,11/2000心脏性猝死的严重状况每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人急性心肌梗死的急救和治疗酒泉市人民医院心内科急性冠脉综合征概述定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。包括：AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波）UA（不稳定型心绞痛）现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：I、急性冠脉综合征II、稳定型心绞痛急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成

3、致冠状动脉急性闭塞及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可心肌酶异常确诊急性心肌梗塞（AMI）因此，持续胸痛>30’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发

4、表现－AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛<30’急性肺栓塞ECGSIQIIITIII气胸CXR可鉴别心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬急腹症有腹部体征，ECG无变化AMI治疗的历史AMI的两大死因：心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）AMI治疗的历史过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包括：CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测）药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）再灌注治疗进展（

5、溶栓和PTCA）30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％再灌注时期的5％。AMI的治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量AMI的治疗流程一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗：溶栓（IV）；急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗--心律失常低血压再梗塞心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛梗塞恢复期（出院前）的治疗－血运重建术PTCACABG一般治疗立即收入CCU：

6、卧床休息（PTCA者入导管室）持续心电、血压监测、吸氧建立IV通道立即给予ASP300mgP.oPTCA再加抵克力得500mg或氯比格雷300mgP.o做好溶栓或PTCA的准备工作给予镇静、通便和半流饮食一般治疗镇痛吗啡3mgIV，首选，10-15’可重复，总量15mg。作用：镇痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐NTGIV10-20g/min，根据血压调整剂量。作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP40%副作用：BP，RVMI时易发生-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安作用：降低心肌耗氧量

7、，止痛、缩小梗塞面积、阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重构副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。再灌注治疗（Reperfusiontherapy）能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入；CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克

8、。溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。溶栓治疗缺点：有禁忌证；TIMIIII级血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。适应证AMI伴ECGST段上抬持续>30’,含NTG未恢复者；年龄<70岁；发病<12小时；无溶栓禁忌证者。禁忌证--出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动