急性肾功能衰竭的诊治

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1、急性肾功能衰竭的诊治肾内科ARF定义：为短时间内（多指1-7天内）持续（超过24hr）的肾小球滤过功能减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高50%以上。2004ADQIARF-Definition(美国急性肾衰竭指南）急性肾衰竭（ARF)急性肾功能衰竭（ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时甚至几天）突然出现肾功能下降的临床综合症。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可以发生在慢性肾脏病（CKD）患者、肾小球滤过率下降同时表现有氮质废物血肌酐和尿素氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。急性肾损伤(acutekidneyinj

2、ury，AKI)是指发生急性肾功能异常，它概括了从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个一个过程。它能更贴切反映疾病的基本性质，并且对早期诊断和治疗具有更积极的意义。急性肾衰竭（ARF）与急性肾损伤（AKI）急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）“衰竭（failure）”→“损伤（injury）”–有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段意义：-更贴切地反映疾病的基本性质–对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义概念更新肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增

3、加26.5umol/L（0.3mg/dl），和/或尿量<0.5ml/kg·h，持续6小时以上（排除梗阻因素和脱水状态）。诊断时间窗：48h指标：血肌酐、尿量持续时间：>6h48h内需要有两次血肌酐值AKI的诊断标准RIFLE分级（AcutedialysisqualityInitiative，ADQI，急性透析质量倡议，2002）AKIN分级（AcuteKidneyInjuryNetwork，急性肾损伤网络组，2005）KDIGO分级（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO).改善全球肾脏病预后组织,2010）AKI

4、分级RIFLE分级Risk→Injury→Failure→Loss→ESRD（2002ADQI）2005年9月急性肾损伤网络（AKIN）在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。AKIN分级AKIN将AKI分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure.AKI分期与RIFLE的区别主要有：去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；Scr绝对值增加超过26.4u

5、mol/L（0.3mg/dl）可作为AKI1期的诊断依据。KDIGO分级在AKI3期的诊断条件中增加“开始肾脏替代治疗”或“对于18岁以下患者，eGFR下降到35ml/min以下”。肾前性肾血流灌注量不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。肾后性双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常。肾性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变。病因广义分为肾前性、肾性、肾后性。狭义指急性肾小管坏死（ANT）。ARF病因肾血流动力学

6、改变肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管滤液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素肾小管机械性堵塞急性肾衰竭持续存在的主要因素发病机制肾增大，质软，皮质肿胀苍白，髓质暗红。缺血性见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。肾缺血者基底膜常遭破坏。肾毒性病变部位在近端肾小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏死不如缺血性明显。病理非少尿型可能损害较轻，尿量﹥800ml/d。呈等张尿，临床症状轻，血肌酐升高程度轻。多在一周恢复，多无明显多尿期，预后好。临床表现

7、(一)少尿或无尿期一般为7～14天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段．水电解质和酸碱平衡失调水中毒酸中毒肾排酸减少、高分解产酸增多。高钾肾排泌减少、酸中毒、组织分解。高镁低钠、低氯高磷、低钙少尿型ARF临床表现2．代谢产物积聚蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等3．全身并发症高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；心律紊乱、心肌病变；尿毒症肺炎、脑病。由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有

8、出血倾向。常有皮下、口腔