急腹症临床诊断思维

《急腹症临床诊断思维》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、遇见腹痛患者最常见的主诉医师最头痛的症状学起病急，病因杂，病情多变，涉及学科广尽快作出诊断，防误诊、漏诊，从而改善预后处理不当最易产生纠纷症状学经典--腹痛伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔；实质器官破裂；严重感染；急性腹内器官绞窄；腹外脏器的病变发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞右心室衰竭：肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎急腹症临床诊断思维及处理程序情景李某，老工人，已婚，51岁。平时和工友关系不错、经常在一起喝酒。近几天一直感到上腹部隐痛不适，胃口差，1小时前突发右上腹剧痛并向全腹蔓延，伴恶心呕

2、吐1次，吐出午餐食物。下午5点由工友们抬到卫生院就诊，您是第一位接诊医生。接诊的第1个步骤简单询问病史检查生命体征：意识（清醒）、血压（90/72mmHg）、脉搏（105次/分）、呼吸（23次/分）重点体检：面容（痛苦貌）、面色（苍白）、心肺听诊、腹部视听触扣思考这属于急腹症吗？患者处于休克状态吗？急腹症定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”—《外

3、科学》第6版接诊的第2个步骤开放静脉通道同时抽血查：血常规、生化放置血压、脉搏、氧饱和度监测仪吸氧安置导尿管思考输注什么液体？是否与家属进行告知沟通？接诊的第3个步骤补充询问病史：患者、家属、陪诊人员外伤史肝炎史腹部手术史--无溃疡史--无腹泻--无膀胱刺激征、血尿--无发病诱因--无（月经史）全面的体格检查接诊的第4个步骤影像学检查前提：生命体征稳定；或进行床头检查B超检查立位腹部X片化验报告诊断腹腔内出血失血性休克肝功能异常肝脏肿块原发性肝癌肝硬化？急腹症的诊断原则和要求“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）处理沟通告知内容

4、：诊断及后续的治疗转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，帮助联系救护车留院治疗，告知不良预后及实际业务水平，患方知情签字留院治疗生命体征监测吸氧绝对卧床休息包扎加压腹带，限制腹式呼吸禁食输液、输血、输血浆止血药物保肝药物止酸药物急腹症诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多个学科常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变表1腹痛定位一般规律

5、成人结构脊髓节段腹痛定位远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T5、T6~T8、T9上腹部、剑突与脐孔之间小肠、阑尾、右半结肠T8、T11~L1脐周左半结肠、乙状结肠、直肠T11~L1小腹部，脐孔与耻骨之间表2内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宫、附件腹股沟、大腿内侧膀胱腹股沟输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊睾丸脐部心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下表4急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位腹内病变腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫心梗、心包炎右胆囊炎、胆结

6、石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症表3急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作

7、、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛＋±反跳痛＋－肌紧张＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征急腹症与腹外急性疼痛的鉴别肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变

8、侵及横膈，早期出现上腹或肩部症状患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐患侧上腹部轻压痛