慢病健康管理服务规范和实施方案

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1、《国家基本公共卫生服务规范》红塔镇慢性病管理实施方案高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范红塔镇卫生院慢病科唐忠华血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90糖尿病诊断标准1、糖尿病:任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

2、OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率慢性病防控主要思路疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段冠心病脑卒中数种肿瘤红塔镇慢性病管理实施方案红塔镇慢性病管理实

3、施方案一、工作目标二、工作范围和内容三、相关要求四、人群分类五、社区高血压管理流程图六、实施时间七、工作评估和绩效考核一、工作目标1、收集慢病信息：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。二、工作范围和内容1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容：1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群

4、为主落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定二、工作范围和内容2）定期随访：高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80%高危人群每半年随访1次，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。二、工作范围和内容3）危险因素控制、干预及效果评价4）全民健康生活方式行动：开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。工具开发体重管理两把尺子控油限盐健康厨房工具健康生活方式行动主题：和谐我生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我快乐！第一阶段行动

5、内容：健康一二一“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”行动主题歌：健康一二一歌行动徽标的制定全民健康生活方式行动隆重启动全民健康生活方式：房县咨询现场三、相关要求膳食指导：一是食盐总量，每人每日6克。二要多吃蔬菜和水果。三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。三、相关要求身体活动指导：结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则，确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。运动时心率=170-年龄。三、相关要求限酒指导告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒如饮酒则少量：白酒﹤

6、50ml/d葡萄酒﹤100ml/d啤酒﹤250ml/d三、相关要求戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。突然戒烟法戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮家人同事支持，避免二手烟。三、相关要求心理平衡减轻精神压力，保持平衡心理保持乐观情绪、减轻心理负担；克服多疑心理、纠正不良性格四、人群分类1、一般人群：除慢病和高危人群以外的人群2、慢病患者：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病其他疾病等四、人群分类3、慢病高危人群：1）超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2或腰围男

7、性≥90cm，女性≥85cm2）正常高值血压：SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg3）血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L4）空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L个人慢性病风险评估人群分类健康教育与健康促进全民健康生活方式行动群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息（二）技术路线不同人群管理指标要求人群管理指标启动年工作要求第3年工作

8、要求高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%五、社区高血压管理流程图