骨质疏松症的发病机制与诊断标准

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1、骨质疏松症的发病机制与诊断标准阎兆东海南省中医院概念骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。OP可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、1型糖尿病等)或全身性疾病(如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等)引起。原发性者又可分为两种亚型,即I型和Ⅱ型。I型即绝

2、经后骨质疏松症(postmenopausaiosteoporosis,PMOP)发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换(turnover)率增高，亦称高转换型OP；Ⅱ型(老年性)OP多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。病因和发病机制正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：①随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下

3、降，故骨矿密度(bonemineraldensity,BMD)或骨矿含量(BMC)逐年下降。正常情况下，每年的BMC丢失速度约0.5%；②老年男性的BMC下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与；③BMC的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构(如骨小梁)无法维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂(微损害,微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮质变薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压缩性骨折(如椎体)或

4、横断性骨折(如股骨颈,挠骨远端)。原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。一、骨吸收及其影响因素骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离(溶骨作用)。在这一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞的活动。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨细胞也可分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。（一）妊娠和哺乳妊娠期间母体血容量增加，钙的分布容量可增加

5、一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给(来源于肠的吸收)。如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。（二）雌激素性激素为青春期骨儒突发生长(growthspurt)的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量(peakbonemass,PBM)下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是PMOP的主要病因。（三）活性维生素D[1,25(OH)2D3]1,25(OH)2D3促进钙结合蛋白(calciumbindingprotein,CaBP)生

6、成，增加肠钙吸收。活性维生素D缺乏(可伴有血清钙下降)导致骨盐动员加速，骨吸收增强。（四）甲状旁腺素(PTH)一般认为，PTH作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子(如IL-6、IL-11等)促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，1,25(OH)2D3生成量下降，血PTH逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。部分PMOP患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症(postmenopallsalprimaryhyperparathyroidism，PPHPT)。血钙、碱

7、性磷酸酶(ALP)、骨钙素和血PTH均升高，骨转换率加速。（五）细胞因子骨质疏松症患者多有IL-1、IL-6和TNF增高，其中IL-6为一种多功能细胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。另外，随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素(osteoprotegerin,OPG)表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。二、骨形成及其影响因素骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质

8、的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在30岁左右达到PBM。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致PBM降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。故PBM越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的PBM。至PBM年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。PBM主要由遗传因素决定