【7A文】护理记录

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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】康复科护理模板一：发热日期时间TRP病情变化及措施签名2016,.1.108:0038.511630患儿神志清楚，精神反应一般，热性面容，四肢末梢暖，予解衣散热，温水擦浴，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导。RRR08:3038.011027患儿出汗较多，予少量多次饮水，勤更换衣物。RRR09:003710324RRRT≤38.5℃，临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。T≥38.5℃，临时医嘱下“物理降温”或“布洛芬”则写护理记录。（根据医嘱除特殊情况如：抽搐患儿体温未达到吃药体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。）R

2、发烧患儿不仅表现为热性面容，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。日期时间TRP病情变化及措施签名2016,.1.108:0038.511630患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢冷，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导，保暖严密观察。RRR【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】08:3038.011027患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢转暖，予解衣散热，少量多次饮水。RRRR09:003710324RRRR发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：DRM≠

3、地塞米松，美林≠布洛芬混悬液，赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。体温每增高1℃，p则升高10次/分，记录时不可随意写患儿p次数。二：腹泻患儿日期时间TRP病情变化及措施签名：2016.1.108:003713030患儿神志清楚，精神反应一般，腹泻黄色稀水样便3-5次/日，量共约RRml,食纳差，腹部软，皮肤弹性可，遵医嘱按时予静脉补液治疗，予饮食卫生指导并加强臀部护理。RRRR有脱水情况的，补液完应评估。三：呕吐患儿日期时间TRP病情变化及措施签名：2016.1.108：003713030患儿神志清楚，精神反应一般，食

4、纳差，腹软，颈软（颈抗），（脱水情况），呕吐3-5次/日，呈非喷射状，呕吐物为白色大小不【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】等粘液样物量约50ml，遵医嘱予补液止吐对症治疗。11：0037．212829患儿神志清楚，精神反应一般，补液现已结束，暂未见呕吐，安静卧床入睡。R呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时，可记录：遵医嘱予保护胃粘膜剂对症处理。四：吸氧：日期时间TRP病情变化及措施签名：2016.1.108:003713030患儿神志清楚，精神反应稍差，三凹征（+），口唇微绀，遵医嘱予单侧鼻导管吸氧1

5、升/分钟持续吸入。并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。08:3037.212829患儿神志清楚，精神反应一般。持续单侧鼻导管吸氧1升/分钟吸入下。面色正常，口唇不绀呼吸道通畅。，12:1037.212829患儿神志清楚，精神反应一般。呼吸平稳，已于12:00遵医嘱停吸氧，现患儿面色红润，安静状态。R对于吸氧患儿，如果医嘱为“长期医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧情况，如果医嘱为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。五：雾化吸入日期时间TRP病情变化及措施签名【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】2016.1.108:003713

6、030患儿神志清楚，精神反应一般。喘息明显。遵医嘱予临时雾化一次，并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。08:30患儿喘息较前明显好转，安静状态。六：吸痰日期时间TRP病情变化及措施签名2016.1.108:003713030患儿神志清楚，精神反应一般。咳嗽明显，肺部可闻及痰鸣音，遵医嘱予吸痰一次，吸出白色粘液约1.5mi，指导家长翻身拍背方法，少量多次饮水。08:3037.213030患儿神志清楚，精神反应一般，安静入睡。七：镇静患儿日期时间TPR病情变化及措施签名2016.1.108:203712832【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81

7、重点借鉴文档】患儿于7:55出现双眼上翻，四肢强直抖动伴意识障碍，立即予头偏向一侧。遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，抽出时间约20秒后缓解，现安静入睡。10:0037.212028患儿神志清楚，精神反应一般，呼吸道通畅，未见抽搐现象。R抽搐患儿时间一般不能大于30秒八：皮疹日期时间TPR病情变化及措施签名2016.1.108：003713030患儿神志清楚，精神反应一般。四肢及躯干部可见散在红色皮疹，压之褐色，遵医嘱予地塞米松5mg缓慢静脉推注，已予用药指导，加强皮肤护理。10:0037.212829皮疹较前明显消退，予更换衣物，保持皮肤清洁干燥。九：

8、转入、转出1、转入患儿：日期时间TPRP病情变化及措施签名2016