北京朝阳医院依托咪酯应用小结

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1、依托咪酯应用体会北京朝阳医院麻醉科传统优势对心血管的影响最小特别适用于血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高有显著心血管危险的患者适合持续输注（或靶控输注）安全：治疗指数（LD50/ED50）大Anaesth,1984,56(6)∶617高效112倍1.8倍起效快T1/2Ke0=0.693/Ke0药物达峰（min）T1/2Ke0(min)依托咪酯21.5丙泊酚2.22.4瑞芬太尼1.21.0舒芬太尼5.63.0苏醒快依托咪酯异丙酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定T1/2CS依托咪酯的临床应用现状我国有近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持患者人群包括从2

2、周大的小儿到近百岁的老人手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术依托咪酯（福尔利）TCI多中心观察目的：观察依托咪酯TCI维持麻醉（与作为经典的丙泊酚TCI对照）的临床效果意义：意识消失/恢复－血浆和效应室浓度苏醒效应室浓度和时间BIS与效应和血药浓度的关系推算维持麻醉的剂量和给药速度使麻醉诱导和维持个体化北京多中心临床对照首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京宣武医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京安贞医院解放军总医院卫生部北京医院北京积水潭医院入选标准年龄18-65岁普外科、妇科、骨科、泌尿科、五官科手术非急诊住院病人，

3、体重在标准体重15%ASA分级为I－II级手术时间持续1-3小时术前肝、肾功能正常既往无异常手术麻醉历史TCI麻醉模式和常用药物TCI镇静镇痛肌松丙泊酚Marsh依托咪酯Arden舒芬太尼Gepts瑞芬太尼Minto罗库溴铵Szenohradszky诱导：入室静注咪唑安定0.03mg/kg诱导前：舒芬太尼0.4μg/kg依托咪酯（Arden）：效应室0.5-0.6μg/ml药效达峰后气管插管维持：以BIS维持在40-60为依托咪酯/丙泊酚反馈调节标准依托咪酯效应室0.3-0.4μg/ml瑞芬太尼0.1-1μg/kg/min持续泵注缝皮时予舒芬太尼0.1μg/kg静推逐渐调低

4、依托咪酯靶浓度和瑞芬太尼的速度至停药常规给予止吐药物常规给予肌松拮抗剂后气管拔管效应室浓度(μg/ml)：意识消失切皮　平均维持手术结束苏醒E0.50±0.220.55±0.190.28±0.110.37±0.200.16±0.09(n=123)P2.56±0.462.90±0.371.69±0.532.16±0.751.17±0.52(n=121)各时点BIS：意识消失　气管插管　　手术结束　　苏醒E66.2±14.645.1±7.353.9±10.477.1±9.2(n=123)P65.3±13.148.2±8.058.3±8.577.6±6.8(n=121)依托咪酯/丙

5、泊酚TCI麻醉血流动力学对照体会麻醉诱导：平稳、无肌颤、注射痛低LOC效应室浓度0.5（0.22）μg/ml维持：循环更稳定用血管活性药明显少(E:5.7%vs.p:15.7%)术中BIS平稳血流动力学变化在临床允许正常范围依托咪酯30mg/hr左右镇痛药用量大:0.24μg/kg/min（E）vs.0.19μg/kg/min(P)恢复:苏醒时间-10min左右无差异;BIS-临床差异不大质量有差别:中重度恶心呕吐5.7%(E)vs.0%(P)术后躁动25.2%(E)vs.4.96%(P)中期总结后减少/各中心差别较大3h内TIVA是安全可行的恒速维持速度依托咪酯人均用药总量

6、：94.70±40.27mg(15.5μg/kg/min)国外文献10μg/kg/min体会：10-15μg/kg/min妇科无痛间断推注先滴注舒芬太尼0.1-0.2μg/kg（5-10μg）再缓推依托咪酯0.2mg/kg（据情适当追加）体会：无体动、循环稳定、无需辅助呼吸主要副作用注射部位疼痛浅表性血栓性静脉炎肌阵挛恶心、呕吐肾上腺皮质抑制体会剂型福尔利-脂肪乳剂伍用小剂量咪唑安定、阿片药激素类、止吐药最大限度降低总量呈剂量依赖性、可逆性抑制11β-羟化酶，也轻度抑制11α-羟化酶，从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥

7、钠组，但仍在正常范围骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）术后皮质醇水平与咪达唑仑组无显著差别全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼（平均87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等高应激手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不是一个重要因素。Decreasesendogenouscortisolandald