直肠癌保肛术并发肠瘘

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1、护理查房李承红杨怡然直肠癌保肛术（Dixon)并发肠瘘目录一、直肠癌的相关知识二、病史三、术前后护理四、肠瘘护理五、肠造口护理六、气管切开护理一、直肠癌的相关知识直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（2—3）：1，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。直肠癌是一种生活方式病，目前在癌症排行榜中位居第二位。病因直肠慢性炎症刺激直肠癌慢性炎症刺激、息肉饮食因素：高脂及致癌物质遗传因素临床表现排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急

2、后重，并可伴腹胀，下腹不适等。反常粪便如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。大体分型也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。浸润型直接侵润淋巴转移（主要扩散途径）血运转移种植转移直肠癌扩散和转移方式检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭

3、窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。一、手术治疗:⑴局部切除术体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门⑶经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）保留肛门⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除⑸姑息性手术二、非手术治疗化疗、放疗、

4、局部治疗、中医药治疗等处理原则局部切除术近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，

5、治愈率高。优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。该手术优点是保留了直肠下段、肛管及

6、肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%～18%。Dixon术1234Dixon术5678经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。直肠癌手术应用的新进展随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。二、病史5床，肖金满，男，78岁患者于2

7、月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于3月21日入住我科。入院时生命体征:T:36.5℃P:80次/分R:19次/分Bp：140/80mmHg。既往史：高血压2年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。患者信息专科体检：直肠指诊距肛缘约8cm触及一大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。病理检查患者信息电子肠镜：（见报告单）患者信息钡灌肠大肠造影：（见报告单）患者信息诊断：1.直肠癌2.高血压术前诊疗计划：抗感染止血治疗患者信息于2013年3月31日9am在全麻下行直