直肠癌治疗原则靶区勾画sh

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1、直肠癌治疗原则及靶区勾画沈国平2015-04-24直肠癌综合治疗原则综合治疗原则T1-2N0M0（DukeA期）可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗T3-4N0或任何TN1-2M0（DukeB、C期）可施行以手术为主的综合治疗（包括术前同步放化疗和/或术后同步放化疗）任何T任何NM1（DukeD期）可行化疗、放疗为主的综合治疗放射治疗原则术前放疗：T3-4N0或任何TN1-2M0（DukeB、C期）建议行术前同步放化疗术后放疗：适用于T3-4N0或任何TN1-2M0（DukeB、C期）或术后切缘有肿瘤残留者根治性放疗：DukeA、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能行手术者可行根治性放疗；术后

2、复发者，一般情况尚可，无远处转移亦可行根治性放疗姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小和控制肿瘤直肠癌手术简介经肛手术早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：侵犯肠周径＜30％；肿瘤大小＜3cm；切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；活动，不固定；距肛缘8cm以内；仅适用于T1肿瘤；内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；高-中分化腺癌；治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。经腹手术Miles手术（经腹、会阴联合切除术）切除范围Dixon手术切除（保肛手术）范围全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(Totalmesorectalexcisi

3、on,TME)锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即直肠系膜全部切除。目的：根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域.合理应用TME及术前同步放化疗可将直肠癌局部复发率降至10%以下。腹腔镜手术2015NCCN指南：腹腔镜手术在临床试验中使用。例数LRR(%)DFS(%)OS(%)结果COLOR2015NEJM腹腔镜699vs开腹3455.0vs5.074.8vs70.886.7vs83.6均无差异ARandomizedTrialofLaparoscopicversusOpenSurgeryforRectalCancer.NEJ

4、M.2015April.2015年最新研究：对于未侵犯邻近组织的直肠癌患者，腹腔镜与开腹术相比，安全有效，且长期生存相似。直肠癌放射治疗术前同步放疗vs.术后同步放疗术前术后局部晚期直肠癌(Ⅱ、Ⅲ)放疗证据历史演进①手术198519881991199720002001NEJMJNCINEJMBrJSurgJNCILancetGTSG7175NSABPR01NCCTG794751NARCPGNSABPR02Meta(8)④>③≈②>①③~②④>③④>①④>②③>①②手术化疗③手术放疗④手术同步放化疗1990.JAMA.NIHconsensus术后同步放化列为标准⑤放疗手术19901997200

5、120002001AnnSurgNEJMNEJMJAMALancetSwedishDutchMeta(14)Meta(14)⑤>③⑤>①⑤>①⑤>①⑤>①⑥同步放化疗手术2004200920062006NEJMJCOJCONEJMCAO/ARO094NSABPR03FFCD9203EORTC22921⑥>④新标准⑥>④⑥>⑤⑥≈⑦≈⑧>⑤⑦放疗手术化疗⑧同步放化疗手术化疗2015LancetOncolMeta(4)⑥≈⑧注：“>”表示优于；“≈”表示疗效相似；“~”表示结果不详。直肠癌术前同步放疗优点提高肛门括约肌保留率缩小原发肿瘤和淋巴结，以便外科切除放疗早晚期毒性比术后同步放化疗低，没有

6、增加术后并发症提高局部控制率与术后同步放化疗相比，生存期相似放射治疗原则放疗靶区需包括肿瘤和瘤床，含2-5cm外扩范围、骶前淋巴结和髂内淋巴结。如T4肿瘤包绕前方结构，则靶区还应包括髂外淋巴结。多野照射，采用体位及其它技术尽可能使小肠受量减少。接受经腹会阴联合切除术者，靶区需包括会阴。单一临床单位或临床试验可采用IMRT技术，放疗后复发者可采用IMRT。放疗剂量盆腔预防量45-50.4Gy/25-28F可切除肿瘤，术前放疗瘤床推量5.4Gy/3F，术后放疗瘤床推量5.4-9.0Gy/3-5F小肠限制剂量为45Gy不可切除肿瘤，要求总剂量高于54Gy。同时应用以5Fu为基础的同期化疗。对肝肺转

7、移灶有限数量者：①可考虑放疗，或进有关放疗的临床试验。②转移灶如果能手术切除，则不要应用放疗。③放疗采用高适形手段，如3D-CRT、IMRT或SBRT。放疗副反应管理：女性考虑给予阴道扩张器，告知阴道狭窄；男女性均告知不育不孕风险，提供精子库或卵细胞库信息。加入奥沙利铂是否能增加疗效？是否可以改变放疗分割模式？口服药卡培他滨是否优于5Fu？放疗后休息多长时间手术？加入靶向治疗是否能增加疗效？31542术前同步