周围神经损伤(InjuryofPeripheralNerve

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1、周围神经损伤InjuryofPeripheralNerves黄山东广州军区广州总医院骨科要求掌握神经损伤的临床表现掌握神经损伤的治疗原则掌握主要神经损伤的诊断了解神经损伤的分类、变性、再生第一节概论周围神经：脑神经（cranialnerves）脊神经（spinalnerves）自主神经（autonomicnerves）神经损伤的分类1．神经传导功能障碍（neuropraxia）：暂时失去传导功能神经纤维不变性表现：运动障碍，但无肌萎缩痛觉迟钝，但不消失电生理正常，神经营养正常数日或数周内完全恢复例：止血带麻痹2．神经轴索中断（axonotmesis）轴索断裂，远端轴索和髓

2、鞘变性，雪旺氏鞘（Schwann’ssheath）完整原因：钝性伤，持续压迫表现：运动、感觉丧失肌萎缩神经营养改变多能自行恢复重者须行神经内瘢痕松解神经损伤的分类3．神经断裂（neurotmesis）神经完全断裂神经功能完全丧失需手术修复神经损伤的分类神经损伤的变性和再生：华勒氏变性（Walleriandegeneration）远端轴索、髓鞘的分解、碎裂吞噬细胞→清除碎片雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道近端神经长入其中近端华勒氏变性，仅1～2个郎飞节胞体的轴索反应：胞体肿大，尼氏体溶解、消失，损伤部位靠近神经元者可引起细胞死亡。伤后1周，神经再生：近端轴索长出支芽→雪

3、旺氏鞘的空管内→终末器官髓鞘再生神经损伤的变性和再生：神经损伤的变性和再生：如果神经不连接则形成：假性神经瘤（近端）神经胶质瘤（远端）神经损伤的变性和再生：周围神经：感觉纤维、运动纤维神经远端：分泌神经活性因子，引导神经定向生长终末器官：肌纤维、感觉小体萎缩，运动终板变性消失临床上：神经再生速度1mm/天临床表现与诊断1.运动功能障碍弛缓性瘫痪：主动运动、肌张力、反射均消失肌萎缩特殊畸形：桡神经损伤之垂腕神经损伤2．感觉功能障碍神经断裂：触觉、痛觉、温度觉均消失。神经部分损伤：感觉减退、过敏、异常神经支配区的交叉、重迭神经绝对支配区：正中神经：食中指远节尺神经：小指远节桡

4、神经：虎口区神经损伤临床表现与诊断两点辨别觉：方法：闭目，分辨两点针刺的最小距离手指近节4—7mm，末节3—5mm意义：判断神经功能恢复实体感觉：辨别物体质地、形状，可替代视觉神经损伤修复后，实体感觉难恢复3．神经营养性改变即自主神经功能障碍：早期：血管扩张，汗腺停止分泌，潮红、皮温增高、干燥晚期：血管收缩，皮肤苍白、皮温降低、觉寒冷，皮肤光滑，指甲增厚、纵嵴、生长慢、弯曲汗腺功能检查：意义：诊断神经损伤、判断神经功能恢复方法：⑴触诊、视诊⑵碘淀粉试验碘+淀粉+汗液蓝色⑶茚三酮指印试验茚三酮试纸+汗液→蓝紫色4．神经叩击试验（Tinel’s征）意义：诊断神经损伤、判断神

5、经再生情况方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛，并向远端放射原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露5．神经电生理检查意义：判断损伤部位、程度观察神经再生情况种类：肌电图（electromyography，EMG）体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential，SEP）肌电图检查：将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化放大并描记成图正常肌肉松弛时：电静息（无电位、直线）轻度收缩：单纯相（单个、多个运动单位电位）中度收缩：混合相（单个、重迭干扰）最大收缩：干扰相（电位密集、杂乱、干扰）神经损伤3周后：纤颤、正相电位神经修复后：纤颤、正相电位减少，出现新生电

6、位，恢复混合相、干扰相神经传导速度：正常：40—70m/秒损伤后：减慢，或为0体感诱发电位：用脉冲电刺激周围神经，引起冲动，传至大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发的电位。臂丛损伤、神经吻合初期、EMG测传导速度困难者，SEP可提高准确性。1．闭合损伤（多能自行恢复）开放性损伤但神经连续性存在者：观察3个月：神经功能，电生理检查每月1次治疗：药物、物理、功能锻炼神经探查修复：观察3月无进展神经功能恢复停滞不前连续2次电生理检查，无进步治疗原则——尽快恢复连续性治疗2．开放损伤一期神经修复：创口整齐清洁者：无缺损者：直接缝合有缺损者：神经移植二期修复：辗压伤、撕脱伤、火器伤者标

7、记、固定伤口愈合后3—4周后感染者愈后2—3月后治疗原则手术方法：1．神经缝合术（neurosuture，neurorrhaphy）端一端缝合无张力缝合7—0或9—0无损伤线间断缝合有张力时的处理：游离神经远近端，改变关节位置，缩短骨干，改变神经位置，神经移植。外膜缝合束膜（束组）缝合周围神经是混合神经，感觉、运动纤维不断穿插交换，近端交换明显，远端相对集中（感觉、运动）因此，肢体近端多用外膜缝合，肢体远端可用束膜（束组）缝合神经端一侧缝合：研究方向2．神经松解术：（neurolysis）用显微外科器械松解神经内外瘢痕最好在显