类风湿关节炎的诊治

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1、类风湿关节炎的诊断与治疗类风湿关节炎(RA)是一种原因不明的以关节炎症为主的慢性免疫性系统性疾病属于中医痹证、历节的范畴类风湿关节炎(RA)其特点是持续反复进行性的关节滑膜炎症,通常以对称性的手腕足等小关节病变多见。RA在我国发病率大约0.36%,男女之比1:4,成年女性好发内层:A型—滑膜吞噬细胞B型—滑膜成纤维细胞RA的病理病生研究滑膜分两层:滑膜内层滑膜下层背景滑膜成纤维细胞大量增生并侵蚀软骨，淋巴滤泡（生发中心）及血管翳形成,是RA发病和进展的关键环节.其特点是反复进行性的关节滑膜炎症,通常以对称

2、性的手、腕、足等小关节多见类风湿关节炎:滑膜成纤维细胞异常增生，滑膜下层纤维细胞向滑膜成纤维细胞分化背景正常关节滑膜增生及关节囊水肿血管翳及软骨糜烂破坏关节软骨及软骨下骨质破坏晚期、发生骨性强直类风湿性关节炎影像改变的病理基础类风湿关节炎（RA）：以关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病其发病机制尚未完全明确致残率很高,目前尚无根治方法RA的诊断和治疗一直是人们研究的热点诊断思维主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎,常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血常规、尿常规、

3、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、X线等检查外，还可做核磁共振显象(MRI)，以求早期诊断。RA的早期诊断是指导治疗、改善预后的重要环节关于早期RA的定义一直是风湿病学界争论的问题2003年EULAR会议提出了非常早期RA和早期RA的定义——非常早期RA：病程少于12周的RA早期RA：病程在12周和2年之间的RA强调两者均需一经诊断即给予缓解病情的抗风湿药（DMARD）治疗。确诊RA的标准一：美国风湿病协会（ARA）1987年修订的诊断标准①晨僵至少1h(≥6周)；②3个或3个以上关节肿(≥6周);③腕、掌指关节

4、或近端指间关节肿(≥6周);④对称性关节肿(≥6周);⑤皮下结节;⑥手X线改变;⑦RF阳性*。具备其中4项以上即可确诊。2.确诊RA的标准二：中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会诊断标准实验室检查RF：类风湿因子抗环状瓜氨酸（CCP）抗体核磁共振成像类风湿因子RF研究早已充分证实：类风湿因子即RF并不是类风湿关节炎特异性自身抗体。RF有IgM型、IgA型、IgG型、IgE型四种。一般说的RF是指IgM型类风湿因子，其敏感性最高持续高滴度的RF，提示RA活动,且骨侵蚀发生率高自身抗体的检测自身抗体的检测包括抗核

5、周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽（CCP)等等。APF具有极高的特异性,可以出现在RA的早期阶段，APF不仅有助于早期诊断，也有助于疗效及预后的判断。AKA在RA早期甚至临床症状出现之前即可出现,因此它是RA早期诊断和判断预后的指标之一。抗环状瓜氨酸（CCP）抗体抗CCP抗体在诊断早期类风湿关节炎的敏感性为51％-66％，特异性为97％。故抗CCP抗体可作为RA血清学早期诊断指标。在有效治疗期间，抗CCP抗体的水平明显下降；提示抗CCP抗体可作为临床判断疾病活动的指标，并指导治疗。核磁

6、共振成像丹麦Ostergaard经过5年长期随访研究发现——腕关节核磁共振成像检查可以发现早期骨骼侵蚀，可早于常规X线片2年显示骨骼侵蚀的变化与平片相比，腕关节核磁共振成像检查在提示类风湿关节炎病变上具有更高的敏感性，有助于类风湿关节炎的早期诊断参考文献：第三届欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会会议纪要类风湿性关节炎MR表现MRI对于类风湿性关节炎早期病变及不典型病变的检测有相当大的价值采用FSE序列T2WI、SE序列T1WI增强后脂肪抑制SE序列T1WI显示关节充血的炎性滑膜关节囊和腱鞘积液软骨改变正常关节滑

7、膜增生及关节囊水肿血管翳及软骨糜烂破坏关节软骨及软骨下骨质破坏晚期、发生骨性强直类风湿性关节炎影像改变的病理基础平片T1WIT2WI压脂滑膜增厚、积液、软骨破坏RA治疗用药的状况非甾体抗炎药（NSAIDS）改善病情的抗风湿药物（DMARDS）糖皮质激素、生物制剂、基因疗法其中甲氨喋呤、来氟米特能明显延缓病情进展(来氟米特(leflunomide,LEF)背景治疗总的要求：目标要明确（1）近期：消除自身免疫反应对机体的炎性侵润。（2）远期：阻制自身免疫对自身骨关节破坏以防致残，阻制自身免疫反应对自身器官系统破坏防

8、致死。RA的治疗目的是控制和预防关节破坏，控制和预防关节功能的丧失，减轻症状，提高生活质量。目前常用的治疗方法包括——非药物治疗药物治疗(非生物制剂、生物制剂)自体造血干细胞移植基因治疗晚期的外科手术治疗治疗非药物治疗注意心理治疗，解除焦虑，健康教育适当的体疗，功能练习设计科学合理的关节主动与被动活动、理疗等非药物治疗美国L.Lavelle发现——无论是现在还是过去吸烟均加重RA病情（