儿童股骨头坏死的诊断与治疗

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1、儿童股骨头骨骺缺血性坏死的早期诊断与治疗邓爱民儿童股骨头骨骺缺血性坏死是儿童在生长发育的过程中常见的病症，能得以早期诊断和有效地治疗，迅速康复，不留后遗症是众多家长与儿童的迫切希望和要求。1910年Legg－Calve－Perthes等首先报道本病至今已96年，国内文献归纳就有16种名称使人莫衷一是而无所遵从[1～6]。由于本病是多种因素引起，病变是指儿童股骨头骨骺与干骺区因血流中断引起的结局。建议12岁以前应用儿童股骨头骨骺缺血性坏死命名。1.病因病因比较复发，发病机制尚不明确，概括有以下几种：1.1创伤因素生长活跃期的儿童股骨头骨骺（3岁～12岁），可因长期过度蹦跳的反复创伤，

2、使股骨头骨骺血液供应受到影响，从而导致股骨头骨骺缺血坏死。1.2髋关节内压增加滑膜炎→滑液渗出增多→髋关节腔内压升高→导致血管受压血液供应障碍→发生股骨头骨骺缺血坏死。1.3股骨头颈骨髓内压增高骨内压力升高→股骨头内血流量减小→引起骨髓组织缺血缺氧→缺氧又导致骨髓组织肿胀→促使骨髓内压持续升高导致股骨头骨骺缺血坏死。1.4髋臼发育不良髋臼发育不良，头臼不对称，使股骨头应力分布异常、负重大，导致股骨头骨骺缺血坏死。1.5体质遗传因素儿童身体矮小，骨龄落后，股骨头骨化延迟，软骨成分多，结构变软，易受压的股骨头骨骺板周围血管长入困难，从而诱发股骨头骨骺缺血坏死。1.6内分泌因素儿童血中的生

3、长素介质（Somatomedin）水平较同龄的正常儿童低，影响骨的发育，而躯干能正常发育，体重增加，重力压迫股骨头骨骺导致缺血坏死。1.7食用催熟瓜果动物内脏提前上市的水果水果，催熟剂含有的激素可以促进果实发育、生长和早熟，而同时这种催熟的水果就会残留有激素肉类中的激素含量更高，尤其是在动物的内脏当中；鸡鸭，经常是用含有激素的饲料喂养，催肥；还有部分鱼类的饲养，有报道称直接投喂避孕药催长过量的激素导致体内代谢紊乱，血液粘稠度增加。1.8血液粘度升高和血管栓塞的潜在因素·Gregosiewicz等检测26名早期Perthes病血浆·α-抗胰蛋白质酶明显升高·纤维蛋白溶解作用降低，血管内

4、栓塞的危险性增加。·引起股骨头骨骺缺血坏死。1.9血瘀祖国医学中“骨蚀”一词属骨坏死范畴，认为素体虚弱、寒胜其热、邪气入骨、久留致病，以活血化瘀、益气通络治之。《正体类要》说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有所不和”。“气血阻滞，脉络不通”与股骨头坏死病因关系密切。中医认为“骨坏死”是气滞血瘀所致，血循环障碍属“瘀”，局部缺血、血栓皆属“瘀”的范畴；活血化瘀，改善微循环是中药治疗的理论基础。2.病理学骨缺血是一个可逆过程，在发生缺血坏死的同时，又进行着交错的修复演变，初期骨小梁之间原始间叶细胞、毛细血管增生，由活骨部向死骨区伸展，在死骨的小梁表面，间叶细胞分化成骨细胞

5、，使骨小梁增粗变厚成板状骨，未分化的间叶细胞及单核细胞演变的破骨细胞一起，将死骨吸收，由新生骨替代变成活骨，此过程称“爬行替代”。如此期在尚未发生骨化的区域，受到外力时则可发生骨小梁折断或塌陷。病理演变分期如下。2.1缺血期或滑膜炎期髋关节积液增多，滑膜充血、水肿,干骺端脱钙疏松，关节囊呈球形肿胀，本期3～4周。2.2缺血坏死期缺血引起骨髓细胞坏死，股骨头骨骺骨化中心生长停止。股骨头骨骺较健侧小，但骺板的营养来自滑液，故仍存活，本期持续时间6个月～1年。2.3血供重建期新生血管从周围组织长入坏死的骨化中心，股骨头骨骺死骨吸收，沉积新骨，逐渐替代，新骨软可塑形，此期不注意避免下肢负重的

6、话，轻微伤力可使新骨再吸收，形成纤维肉芽组织，股骨头易发生变形。在此期可出现股骨颈因纵向发育障碍变短变宽。而大转子发育明显变大，股骨头下骺板过早闭合。由于骺板缺血可显示不规则变形，干骺端变宽。本期可持续6～12月。2.4愈合期新骨形成的骨替代再吸收的骨，形成不成熟的骨，由细长的骨小梁所构成。愈合时限，3岁以下需6～9月，多数完全重建需2～3年。2.5残存期股骨头变形（扁平、椭圆或不规则形）。臼浅不规则是由于坏死的骨骺塌陷或外侧被挤压所致，形成“济公帽”畸形。3.早期诊断的技术儿童股骨头骨骺缺血性坏死有一系列征象，详细检查可获早期诊断。3.1临床症状诊断（1）本病起病隐袭，可能已存在很

7、长时间，患儿无症状诉说，全身健康情况良好。（2）男孩较女孩多，约4：1。多发生于3～12岁的儿童，6～8岁发生机率高。（3）多见于左侧，单髋受累，15%发生在双髋，有家族史遗传倾向，约30%患儿的直系亲属有同病。身高较正常同龄儿童矮小。（4）早期表现腹股沟区大腿内侧、髌上或臀部疼痛，走路过久或跑跳时疼痛加重，休息后减轻。肌肉痉挛在发病早期出现，外展、内旋时明显受限，臀部和股部肌肉轻度萎缩。臀纹深，步态不稳。（5）晚期由于扁平的股骨头与髋臼相碰撞，产生“嵌顿