《护理病历汇报》ppt课件

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1、护理病历汇报河南省肿瘤医院肝胆一王莹莹一，基本情况王德修，男，80岁，籍贯：新密市，职业：工人，育有2子4女，配偶子女体健。住院号：181381，主治医师：邱大鹏患者8月12日以肝占位平诊入院步入病房，主诉：胃癌术后2年余，检查发现肝占位1天。2年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利，术后病理：中低分化腺癌，1年半前发现右肾上腺转移，行射频消融术，术后恢复可，1天前患者于外院CT检查发现肝占位。患者无发热、黄疸，无腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、心悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院。30余年前因外伤肝破裂行手术，

2、8年前因前列腺肥大行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史。给予三级护理，普食。进行安全、压疮的评估，并带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全压疮警示牌。二，术前检查心电图：1、窦性心律2、偶发房性早搏3、偶发室性早搏，少数呈三联律4、下壁前侧壁ST-T改变5、心率变异性正常6、心率震荡正常。肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为73℅癌胚抗原228.0ng/ml甲胎蛋白2.75ng/ml肿瘤标志物CA199>1000U/ml白细胞8.36×10^9/L红细胞4.01×10^9/L血红

3、蛋白121.00g/L总胆红素8.4ummol/L直接胆红素5.2umol/L间接胆红素3.2umol/L谷丙转氨酶16U/L谷草转氨酶21U/L白蛋白39.7g/L三，术前用药给予营养、保肝、免疫等支持治疗。四，手术8月20日10:30在全麻下行复杂肝癌切加胆囊切加腹腔粘连松解术，术后转ICU。于21日10:30回病房。给予一级护理，禁食。吸氧3升/分，心电监护示：窦性心律。（一）管道：1.胃管：减压出咖啡色液少量，给予口腔护理，预防口腔感染。术后第三天开始排气、排便，给予拔除胃管，改流食。2.右腹管：引流出淡红色液150ml／

4、天（术后第一天）。5.尿管：引流出黄色清晰尿液1500—2500ml／天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，预防尿路感染。8月26日（术后第6天）给予拔除，可自行排尿。6.右颈内静脉：输液顺利，穿刺点无红肿、渗出。每周更换2次敷贴，预防感染。（二）体温术后体温波动在36.6-38.3℃（三）术后用药术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等药物支持治疗。（四）术后化痰：诺健90mg特布他林0.5mg压缩雾化吸入bid，协助患者翻身拍背。8月22日（术后2天）抽外周血、导管血行血培养，27日出结果：无细菌生长。8月22日8月25日白细胞1

5、7.169.02血小板8892降钙素原1.81总胆红素14.820.2直接胆红素7.410.9间接胆红素7.49.3谷丙转氨酶397121谷草转氨酶36132血糖3.53.8（五）患者存在的护理问题（现存的护理问题）1、疼痛：与手术刀口有关2、发热：与术后吸收有关3、营养失调：低于机体需要量  与术后消化道反应有关4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识5、焦虑：与手术及担心预后有关（潜在的护理问题）6、出血的可能：与手术和患者血小板低有关7、感染：与手术和患者抵抗力底有关8、安全隐患：与患者年龄大血糖低有关9、压疮：与患者年龄大

6、及术后活动少有关（六）护理措施1、疼痛的护理：多与患者交谈或采取其他方式分散其注意力，以缓解和减轻疼痛，同时要密切观察疼痛的部位、性质、程度，并注意和其他疼痛相区分，必要时及时报告值班医生并给予及时处理。（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的感受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。（4） 应用冷、热疗法可以

7、减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。（5）必要时给予药物止痛。2、发热的护理：在发热过程中，保持室内空气新鲜，温湿度适宜；减少陪护探视，防止病菌带入以避免交叉感染的发生。出汗过多时，鼓励患者多饮水，及时更换衣裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥。嘱其多饮水，可用湿毛巾擦拭血管丰富处或敷冰等物理措施，若体温过高应通知医生，遵医嘱给药。3、饮食的护理：（1）为其创造舒适的进食环境。（2）给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，限制动物油的摄入（3）多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。（4）进食应以易消化的软食

8、为主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性的食物。（5）鼓励家属按病人饮食习惯，提供其喜爱的色、香、味俱全的食物，保证饮食多样化，注意食物搭配，以促进食欲。4、心理护理：（1）给予患者诚挚的关心和帮助，并了解患者的心态，并根据患者