沟槽回填报验表

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1、沟槽回填报验申请表工程名称：满于西线国防公路大修项目（二期）编号：J1-001致：达华工程管理（集团）有限公司（监理单位）我单位已完成了雨水管道沟槽回填Y25－Y38（K5+508－K6+040）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：沟槽(基坑)土方回填检验批质量检验记录承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构总/专业监理工程师日期沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录表B.0.1编号：010003工程名称满于西线国防公路大修项目（二期）分部工程名称沟槽(基坑)回填分项工程名称施工单位河北建设集团股份有限公司专业工长李俊生项目经理王文剑分包单位分包项目经理施

2、工班组长工程数量532米验收部位Y25－Y38（K5+508－K6+040）项目技术负责人刘占启交方班组接方班组检查日期年月日检查项目序号检查内容检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）检查数量检查结果/实测点偏差值或实测值范围点数12345678910应测点数合格点数合格率（%）主控项目1回填材料材料应符合设计要求1000m21次2组检测报告编号：合格2观测沟槽沟槽不得带水回填,回填应密实检查施工记录合格3管道变形柔性管道变形率不得超过设计或规范规定试验段每50m3正常作业段每100m34压实度符合设计与规范要求两井之间或1000m2每层、每侧1组检验批主控项目计数表合格一般

3、项目1高程回填应达到设计高程，表面应平整10m1检验批一般项目计数表合格2管道及附属构筑物回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移观察、或用水准仪测量平均合格率(%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监理(建设)单位意见监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本

4、表的附页。G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表GB50268-2008工程名称满于西线国防公路大修项目（二期）施工单位河北建设集团股份有限公司单位工程名称雨水管道工程分部工程名称沟槽(基坑)回填分项工程名称第一步回填土验收部位Y1－Y13（K4+508－K5+008）工程数量500米项目经理王文剑技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期检查项目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目平均合格率（%）记录人：年月日