全髋置换术中静脉空气栓塞的防治-李勇

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1、全髋置换术中静脉空气栓塞的防治鼓楼医院麻醉科李勇深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）二者总称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE），同一疾病病程的两个不同阶段。DVT形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，常见于下肢骨科大手术后，是肺栓塞的主要来源。肺血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。一、静脉血栓栓塞症的概述1.肺动脉栓塞定义:

2、内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理综合征组成:肺动脉血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓子主要来源:深静脉血栓形成（DVT）发病率：近几年有上升趋势，仅次于冠心病和高血压死亡率：下肢的DVT是发生肺栓塞的高危因素，美国每年因PE及DVT住院人数为65万例/年，死亡人数5万例/年，占第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死。影响因素：外科手术/创伤/缺少活动排在首位，而外科手术中又以人工关节置换、髋膝部矫形术后的肺栓塞发生率为最高。2.影响VTE的因素VTE是一种多因素疾病，在遗传

3、、后天获得和环境危险因素之间有关联。外科手术是VTE形成的一个主要危险因素矫形外科手术静脉血栓栓塞的发生率则显著高于其他外科手术的患者。表各种住院外科患者DVT的发生率危险组DVT发生率（%）妇科大手术患者15～40泌尿外科大手术15～40神经外科15～40普通外科20～40单纯下肢骨折20～45股骨骨折40～60大创伤40～80髋和膝部关节置换术40～84脊髓损伤60～80二、静脉空气栓塞是全髋置换术术中严重的并发症之一全髋置换术（TotalHipReplacement,THR）中，患者发生严重低血压

4、、心跳骤停，甚至突然死亡的情况常有报道机理:甲基丙烯酸甲酯单体（methylmethacrylatemonomer,MMM）的过敏和毒性反应、脂肪和骨髓碎片栓塞组织凝血原激酶的活性增加神经刺激性反应增加随着监测技术的改善，发现静脉空气栓塞可能是全髋置换术中心肺功能障碍的一个主要原因。1.全髋置换术中静脉空气栓塞发生机理发生空气栓塞的必要条件空气来源血管内外压力差血管破口THR术中发生空气栓塞的主要气体来源扩髓后进入股骨骨髓腔的空气，大约有10-25ml甲基丙烯酸甲酯单体(MMM)发生聚合反应时，在股骨假

5、体周围可产生约2600卡的热量，血液变热，使溶解在血液中的一部分气体释放出来，形成气体栓子THR术中骨髓腔内的压力如何增加？扩髓后置入骨水泥，把空气封闭在股骨腔远侧，当股骨假体被置入时，股骨腔内的压力急剧升高，可达300-900mmHg甲基丙烯酸甲酯单体(MMM)发生聚合反应产生热量可使骨髓腔内的压力增加20%血管破口怎么形成？骨髓的静脉窦壁很薄，大约仅有3-4个细胞的厚度，并且缺乏肌层。骨髓的静脉窦直接和骨髓的静脉相通。扩髓时，骨髓的静脉窦被破坏，空气经破裂的静脉窦进入静脉系统形成空气栓塞2.临床征象

6、进入静脉的空气量、进入的速度和病人心肺功能的代偿情况是决定病情严重程度的主要因素。少量的气体可无任何临床表现气体较多时，病人表现为肺动脉压增高，右心衰竭，CVP增高、呼气末CO2下降、动脉压下降、动脉低氧血症和高CO2血症。严重时可发生心跳骤停，甚至突然死亡。这些征象发生在股骨假体植入的3-5min内，常在10min分钟内缓解。当用椎管内麻醉时，病人可诉胸部不适、呼吸困难、咳嗽、烦躁、昏迷。一般情况差，合并严重心肺疾病的患者更易出现严重的后果。在一项用狗进行的研究中显示，静脉空气注射的平均致死剂量为5m

7、l/kg。3.发生率THR时，右心中气体栓子的检出率很高，但有严重症状的发生率不高，死亡率就更低。Propst等用TEE对20例行THR的患者进行术中监测，发现全部患者的右心都有气体栓子，其中10例病人的右心房完全或几乎完全充满气体栓子，但无一例发生严重低血压。Michel用多普勒超声监测49例THR患者，空气栓子的阳性率为30.6%，仅有两例发生严重低血压。Spiess等用心前区多普勒超声监测70例THR患者，40例为阳性（阳性率为57%），共发生多普勒超声空气栓子阳性率事件70次，且有相应的血压下降

8、30次（MAP下降20%）。THR中因空气栓塞的死亡率尚无统计报道。Charnley报道10356例THR，有两例死亡。MayoClinic报道，1684例病人行2012次手术，死亡9人，死亡率0.4%。空气栓塞的发生率和病人的年龄、性别、体重以及合并症无明显相关。4.监测经食道超声心动图（TEE）TEE是监测心内气体栓子的最敏感方法。一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察。直径小于2mm的栓子都能直接清楚的显示。它可敏感地检测节段性室壁运动