医案撰写要求

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1、（此文参照中医临床人才研修项目医案撰写要求）浙江省第四批全国老中医药专家学术经验继承工作医案撰写要求一、总体要求医案，是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本。要求如下：（一）是中医临证记录的文本，不是西医、中西医结合使用的文本，也不是中医记录其他论述的文本。（二）是中医临证个案记录的文本，不是记录某法、某方、某药临床治疗若干病例的临床观察报告的文本。（三）是记录中医临证诊疗全过程和诊疗结果的文本，要选择中医临床疗效较好的典型病例，内容包括初诊、复诊的四诊资料、证候演变、辨证论治、处方用药、调护、医嘱、预后的记录，即诊疗的理、法、方、药综合

2、运用的整体表述。（四）是融合对该个案诊疗分析、体会的文本，包括对辨证论治的成功经验和误诊误治的教训的认识与总结。（五）叙议结合的文本，不是单纯记录数据和检验报告的文本，要体现对辨证论治、理法方药的心悟体会。（六）是中医传统的临证记录的特殊文本，不同于一般的临床病历、病案书写。二、具体要求（一）医案撰写的组成部分以病证（症）为纲（以现行五版或七版中医临床各科教材中所列病证名称为基准，个别无法找到合适中医病证名称者，以主要症状为名，有西医明确诊断者附后），同类疾病分列于后。每一医案由5部分组成，每部分另起一行写：病人一般情况和诊疗过程包括患者的就诊时间、一般情

3、况（姓名〈只写姓加某某〉、性别、年龄、婚姻状况、职业、居处环境），初诊的主诉、主要伴随症状、体征、中西医诊断结果、其它相关诊疗过程。附列相关实验室检查及其他理化检查的结果。诊断以中医诊断为主，附列西医诊断。辨证分析与立法介绍对本医案的辨证思路与治则，处方名称（指以哪个方剂为基本方，自拟方可以不写方名）。文字最后写“处方：”字样。处方包括药名、剂量、特殊煎、服方法等；针灸治疗为主者，此处列出所用穴位、手法和留针时间；推拿和正骨治疗者，详述穴位、部位与手法、治疗所用时间及所用材料。外用药处方另起一行。书写要求：药名尽量使用药典和教材所示的药名，尽量避免使用别名

4、或民间俗称、简称；剂量一律以g为单位。医嘱内容包括服药时的注意事项、饮食宜忌、起居调摄及其他有独到之处的医嘱。体会重点并详细地论述对本病的思辨特点。内容包括：对某特殊症状的理解、自身立法处方的思想和用药特点及其变化、剂量的变化或煎煮法的变化、对某药材的特殊炮制及加用别的治疗方法的特殊用意，理论对临床治疗的启示，最后总结对本病的整体思维特点和体会。二诊、三诊……等医案书写时，若与前次诊疗变化不大，具体内容可以不分行书写（即症状变化、本次立法、处方中药的个别变化等），直接书写本次诊疗的变化即可。但二诊、三诊……等每次诊疗记录均需分段书写，并依次列在“医嘱”段落

5、之后。若辨证有变化而另立治法，处方用药变化较大，可分段撰写。（二）医案撰写的信息要点为了使他人能够全面、准确、详细了解医案发生当时的病人及名老中医的诊疗信息，通常在医案编写时，一般要注意采集以下信息要点：患者的性别男女不同，其个体差异不同，因此用药不同，组方配伍不同。患者的年龄关系到后人对处方用药的理解，相对来讲，年老、年少者因其气已衰或气未盛而用药宜轻。患者的婚姻状况患者婚否（特别是独身、离异与鳏居）与临床表现、心理调适、治疗方案有关。患者的职业职业可以告诉人们患病的有关信息。居处环境对疾病的形成有意义者，要尽量写清具体的内容。发病时令与疾病的发生、转归

6、、预后密切相关。就诊时的主诉主要症状及持续时间、病程，舌、脉情况。诊断、治疗情况初诊、复诊的中医诊断、治疗情况，疾病变化和转归情况。附加西医诊疗信息，如果患者病证的变化是由服用西药或使用现代疗法（如使用电疗、放射等疗法）引起，更要明确记录。诊断、立法和处方中医诊断的病、证名，西医诊断；中医治疗法则的确立和处方的组成。其他使用注意、煎服方法，饮食起居的医嘱（有特别之处，则详细记录；属常规使用者，可以去掉此项）。医案分析（按语）是医案的重点，医案的精华所在。三、格式要求标题（不标序号及标题）☆☆病/证（中医病/证名）或☆☆病（西医病名）（黑体，小三号，居中）（

7、☆☆☆主诊；宋体，小三号，加括号）。病人一般情况和诊疗过程（不标序号及标题，直接书写内容）病人姓名（姓+某某），（本课题病历编号，加括号），性别，年龄，职业，籍贯；主诉，现病史，脉象、舌象，实验室检查结果；诊断（提示西医诊断病名），主要治疗措施，疗效（提示西医主要治疗措施、用药疗效）。四诊所见行文提倡用：“证见……”，“察其……”，“诊其……”，“检阅实验室报告为：……”，辨证论治如：“此为……所致，法当……”，主方如：“方拟……加减治之”，等。另起一行，宋体，小四号，首行前空2格。辨证分析与立法（不标序号及标题，直接书写内容）另起一行，宋体，小四号，首行

8、/提行前空2格。“处方：”二字列于此，下一段落直接跟药物，不再写处