急诊病历质量考核标准和评价记录

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1、急诊病历质量考核标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一般项目10分1、病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。2、每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。缺患者姓名；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别1分/项主诉5分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史︿选一项﹀10分初诊须和主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要

2、求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史10分和主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无所需的鉴别诊断内容。2分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别内容2分既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史缺与本次疾病有关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病1分个人史；婚育史；家

3、族史查体︿选一项﹀10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向

4、病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。处理与诊断不相关4分未记录所开各种辅助检查项目2分药品未记录药名、剂量、总量、用法4分未记录向病人记录的重要注意事项5分未按规定书写抢救记录5分诊断20分诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。缺诊断15分诊断不规范或不全8分医师签名10分医生须签全名并盖章。无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分病历书写5分字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印章。修改不规范2分字迹潦草，无法辨认

5、3分宁夏第五人民医院石嘴山中心医院急诊病历质量评价记录第（）季度评价人：医师姓名评价病例数合格数不合格数备注　当然，我们也不否认一见钟情，就不能天长地久，但不是所有的人，都有这么好的福气，遇到愿意疼你爱你，陪你在俗世烟火里细水长流的人。　　让你心动的，不一定可以陪你一生到老，只有愿意陪你在柴米油盐酱醋茶里，过平淡生活的人，才是你最终的选择。　　我们很多人，心里都有一颗浪漫的种子，只是有的种子不断发芽，抽枝，最后长成了一棵参天大树。密匝的情感叶子，遮挡住了现实的视线，沉迷在浪漫的追求之中，不得自拔。　　都说婚姻，是一座围城，它围住了你的某一些欲望，尤其对浪漫的

6、欲望。如果没有婚姻这座围城，那么关于性，人和低级动物，就没有了区别。那么你的人生，可真谓是乱七八糟。　　别一直去询问对方爱不爱你，嘴巴上的甜言蜜语，解决不了现实的残忍。　　时间，是最好测量感情的仪器。只有相互懂得和理解，感情才会不被时间扼杀，谁都渴望心底深处的浪漫。但是浪漫，只能做为一种生活情趣，而不是生活的全部。　　浪漫的感情，是相辅相衬的，需要的是相互的平衡，只有一个人默默付出，那么必定会失败。　　看过这样一个故事，一个女孩和一个男人浪漫的相爱了，于是他们一起步入了婚姻的殿堂。　　婚后的感情，开始也是和婚前一样甜蜜浪漫，幸福。她在他的眼里，苗条、美丽、活

7、泼可爱，让他如痴如醉；他在她的眼里，正直、淳朴、深情是她的爱之所至。只是浪漫也会随着时间的迁移逐渐消减。　　她变得迷恋家，迷恋美好的生活，而他却开始为了工作，疏忽她。她犯娇发嗔，他开始不断解释，她不断的原谅，吵闹之后他又开始我行我素。他们的浪漫爱情花，是凋落了吗？　　应该不是，而是现实生活，告诉他浪漫不能当饭吃，柴米油盐的日子，也必须工作。所以说，婚姻，其实就是一种责任。虽然说谈金钱，是庸俗的，可是没有金钱，拿什么来浪漫？　　尽管爱你，可是也必须工作。有一位西方作家说：“纯洁真挚的爱情，是最伟大的，最宝贵的财富。”无论是妻子还是老公，不光需要浪漫的爱情和温存

8、，更加需要谅解、寄托和信念。也只有如此，你的生活才会