精神科病历检查细则

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1、沂南县心理康复医院精神科住院病历质量评分标准第一节基本要求（10分）书写项目应得分检查内容扣分标准书写基本要求101，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。2，医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。3，书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。4，用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。使用蓝黑，

2、碳素墨水书写，计算机打印病历符合病历书写要求。病历内容矛盾扣1分，不确切者，不真实扣1分。修改不规范扣1分，标点不正确扣0.5分，书写潦草，不清晰扣1分。第二节：住院病史（40分）书写项目应得分检查内容扣分标准一般项目2姓名、年性别、龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址、病史陈述者、住院号、文化、页码缺一项扣0.5分，24小时未完成病史扣2分。主诉2主要症状、性质及时间，字数在25字以内不确切者扣1分，文字繁琐者扣1分与现病史不一致扣1分现病史10起病情况：如起病时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：症状种类、性质及发展变化情况。伴随症状：

3、发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阳性症状。诊治经过：曾作过何种重要检查和治疗以及结果和疗效。缓解期的社会功能与服药情况。一般情况：如饮食、大小便、睡眠、冲动伤人、自杀、自伤等。一处遗漏扣1分，一处不确切扣1分，语句生硬扣1分，内容杂乱扣2分无住院记录视为不合格病历既往史2共八项填写，包括躯体疾病史、头颅外伤史、昏迷抽搐史、药物过敏史、手术，输血史、性病、平素身体状况。其中有躯体疾病的，应填写目前疾病情况。缺一项扣0.5分，内容不全扣0.5分个人史2共有6项填写，主要包括：①生长发育情况；②学习、工作情况；

4、③恋爱婚姻史；④月经史；⑤生育史；⑥病前性格特征及不良嗜好。缺一项扣0.5分，描述不全扣0.5分。5家族史21、家庭结构形式；2、家庭经济情况；3、家庭主要成员健康状况；4、与本病有关的家庭遗传史及传染病史；缺一项扣0.5分体格检查5内容包括：体温、脉率、呼吸频率、血压，一般情况，皮肤及粘膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺脏，心脏，血管），腹部（肝脾等），肛门及直肠，外生殖器，脊柱及四肢，神经系统。缺一项扣0.5分，记录不确切扣1分，描述错误扣1；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分书写项目应得分检查内容扣分标准

5、精神状态检查101、一般情况：A、意识；B、定向力；C、接触；D、仪表；E、生活自理情况；F、自知力（2分）缺一项扣1分；无相应内容扣0.5分2、认知活动：（1）感知觉：A、感觉障碍；B、幻觉；C、感知综合障碍。（0.5分）（2）思维：A、思维联想障碍；B、思维逻辑障碍C、思维内容障碍。（4分）（3）注意力。（0.5分）（4）智能水平：A、一般常识；B、理解判断能力C、综合分析能力（0.5分）（5）记忆力：（0.5分）（6）计算力：（0.5分）缺一项扣1分，只有症状无具体内容扣1分，症状描述不准确或症状内容不相符扣3分。3、情感反应：（

6、1分）A、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等，外在表现来描写病人的情感反应。B、通过病人诉述和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态，并需注意情感和思维、行为之间的协调性以及情感与环境的协调性。缺一项扣1分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣1分。4、意志行为：A、意志；B、言语动作；C、行为（0.5分）缺一项扣0.5分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣0.5分。实验室检查1应记录入院之前门诊所做的检查项目结果，未做的写“无”。缺一项扣1分诊断依据1据病史和检查所见简明扼要的列出诊断依据缺一项扣0.5分诊断

7、1主要诊断以及分型。（0.5分）其他诊断。（包括并发症）（0.5分）与病史，体征不相符不得分，主次不分扣0.5分，不确切扣0.5分。主要诊断不规范扣0.5分诊疗计划1根据初步诊断订出下一步检查计划，并提出主要治疗方案。（治疗原则、主要措施、主要药物等）不完整扣0.5分，不确切扣0.5分。签名1经治医师签名后，上级医生在二天内签名。入院记录由住院医师在患者入院24小时内完成，首次病程由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺一项扣1分。未在规定时间内完成的视为不合格病历。第三节：病程记录（23分）5书写项目应得分检查内容扣分标准时间2*

8、按病历书写规范上病程记录的要求书写，以24小时制记录时间。（1分）*病程记录应在规定时间内记录（1分）一次不及时扣1分，24小时内未完成病历的扣2分。内容8*要求简明扼要，突出重点，语句通顺，清晰整齐。（0