临床诊断学水肿发绀

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1、水肿（edeam）福建医科大学附属协和医院林顺平指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。过多体液在体腔内聚积，称为积水（Hydrops）。过多液体聚积在细胞内，称为细胞水肿（细胞水化）。当体内液体存储量达4~5kg以上时，即可出现肉眼可见的水肿。概念分类按部位分全身性－液体在体内组织间隙弥漫性分布局部性－液体积聚在身体某一局部组织间隙按程度分隐性—组织间液积聚较少，体重增加10%以下,外观和指压凹陷不明显显性—体重增加>10%，指压凹陷明显按原因分心、肝、肾、营养不良性、淋巴性、炎性水肿。（一）血管内外液体交换失衡（见图

2、）原因：1、毛细血管流体静压升高2、毛细血管壁通透性增加3、血浆胶体渗透压降低4、淋巴回流受阻（二）机体内外液体交换失衡1、肾小球滤过率下降（GFR）2、肾小重吸收增加水肿发生机制动脉端静脉端毛细血管有效滤过压（+）有效滤过压（-）凝胶网状物毛细淋巴管有效滤过压=（Cap平均血压组织间液流体静压）（血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压）细胞外液体积=通透系数【（Cap平均血压组织间液流体静压）（血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压）】－淋巴液流量（一）血管内外液体交换失平衡动脉端静脉端毛细血管有效滤过压（+）有效滤过压（-）毛细

3、淋巴管有效滤过压=（Cap平均血压组织间液流体静压）（血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压）心源性水肿病因：右心衰竭机制：有效循环血量减少肾血流量减少继发性醛固酮增多钠水潴留静脉淤血毛细血管滤过压增高组织液回吸收减少水肿全身性水肿心源性水肿的特点最先出现在身体下垂部位，站立时，多出现于脚踝部位，卧位腰骶部。多为对称性，凹陷性。常伴有颈静脉怒张，肝大等。全身性水肿肾源性水肿病因　　肾炎　　　　肾病特点部位－颜面　　　全身时间－晨起　　　胸腹水程度－轻度　　　显著全身性水肿肾源性水肿机制：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎GFR↓肾排Na

4、、H2O↓肾小管重吸收增多Na、H2O潴留水肿全身性水肿蛋白尿血浆胶体渗透压↓肾源性水肿的特点疾病早期晨起颜面或眼睑水肿，然后遍及全身。常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害等。全身性水肿心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性小伴随病征伴有其他肾脏病征，如高血压、伴有心功能不全病征，如心脏增蛋白尿、血尿、管型尿、眼底大、心杂音、肝大、静脉压升高改变等等肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：腹水全身性水

5、肿营养不良性水肿病因：营养不良-长期低蛋白饮食特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。下垂部位→全身全身性水肿粘液性水肿病因：甲状腺功能低下非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显全身性水肿其他原因的水肿经前期紧张综合症特发性水肿药物性水肿其他：妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿等全身性水肿局部性水肿炎症性静脉阻塞性淋巴水肿肢体血栓丝虫病局部静脉炎局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。伴随症状伴肝大：心源性、肝源性、营养不良性，同时有颈静脉怒张者为心源性伴重度蛋白尿：肾源性伴呼吸困难与发绀：心脏病、上腔静脉

6、阻塞综合征与月经周期有关：经前期紧张综合征伴消瘦、体重减轻：营养不良问诊要点水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局部性、对称性、凹陷性、与体位及活动的关系。有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状。与药物、饮食、月经及妊娠的关系。发绀(cyanosis)福建医科大学附属协和医院林顺平发　绀指血液中还原血红蛋白增多皮肤与粘膜呈现青紫也称紫绀广义的发绀包括由于异常血红蛋白衍生物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）皮肤粘膜青紫现象概念好发部位：发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的口唇、鼻尖、颊部、耳垂及距离心脏较远的手足末梢等部位较

7、易观察到。发绀（cyanosis）发生机制发绀是由于血中还原血红蛋白绝对含量增多所致。当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现发绀。在红细胞增多症时，SaO2虽大于85%，亦会有发绀出现；重度贫血（Hb＜60g/L）患者，即使SaO2有明显降低，也常不能显示发绀。血液中存在异常血红蛋白衍化物如：高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。还原血红蛋白>50g/L引起发绀严重贫血<60g/L不引起发绀外周血绝对量病因与临床表现(－）血中还原血红蛋白增多（＞50g/L）病因与临床表现原因肺性紫绀心性混血性紫绀如呼吸道阻

8、塞；肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿)胸膜疾病肺血管疾病（肺栓塞)如Fallot四联症中心性发绀(－）血中还原血红蛋白增多（＞50g/L）病因与临床表现发生机制动脉血氧饱和度血红蛋白氧合不足心肺疾病临床表现全身性皮肤是温暖的除四肢与颜