产后出血的预防与处理

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1、产后出血的预防与处理1医学压力产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。一、产后出血的原因与高危因素产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％～90％)、产道损伤(占20％)、胎盘因素(占10％)和凝血功能障碍(占l％)；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。见表l。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改

2、变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等。一、产后出血的原因与高危因素原因病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤官颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等剖官产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

3、多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往有胎盘粘连史凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞，II-III度胎盘早剥，死胎滞留时间长，重度子痫前期及休克晚期4二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。5常用的估计失血量的方法：称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态¨，见表2休克指数

4、法，休克指数=心率/收缩压(mmHg)，见表3；血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降lOg／L，失血400～500ml。（注：但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。）6值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150ml／min；3h内出血量超过血容量的50％；24h内出血量超过全身血容量。7三、产后出血的预防1．加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩的转诊到有输血和抢救条件的医院。2．积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生

5、产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要的干预措施：9(1)头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素(Ia级证据)，使用方法为缩宫素10U肌内注射或5u稀释后静脉滴注，也可lOu加入500ml液体中，以100—150ml／h静脉滴注；(2)胎儿娩出后(45-90s)及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；(3)胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。10产后出血的临床表现失血量占血脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经容量比例

6、（%）（次）（次）再充盈速度（ml/h）系统症状<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>100>20-《30稍下降偏低延迟20-30不安31-40>120>30-《40下降低延迟<20烦躁>40>140>40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷休克指数与估计失血量休克指数估计失血量（ml）估计失血量血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030》2.0》2500》50四、产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期。分别启动一级、二级和三级急救方案，见图1（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml一级急救处理1、迅

7、速建立两条畅通的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、向上级医护人员呼救；5、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml二级急救处理1、病因治疗：a）宫缩乏力；b）胎盘原因c）软产道损伤d）凝血功能障碍2、抗休克治疗（三）危重线：出血量＞1500ml三级急救处理1、麻醉科协助治疗2、重症监护室进行监护抢救3、血液科医师协助抢救4、团结协助、浴“血”奋战五、产后出血的处理原则（一）一般处理：应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好

8、准备；建立