恶性心律失常的治疗

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1、恶性心律失常的治疗恶性室性心律失常•定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速恶性室性心律失常药物治疗•治疗对策包括——积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素——合理应用药物和非药物干预措施即时或短期终止心律失常发作，建立稳定、持久的灌注节律——对已发生恶性室性心律失常的器质性

2、心脏病患者，积极持久地进行药物或非药物干预（二级预防），对高危患者进行干预，防止发生恶性室性心律失常（一级预防）恶性心律失常的急诊治疗心律失常处理程序血流动力学评价稳定不稳定房颤窄QRS心动过速宽QRS心动过速单形或多形室速准备电转复进一步评价和治疗进一步评价和治疗鉴别诊断室上速诊断不清室速进一步评价和治疗心功能好电转复进一步评价和治疗电转复胺碘酮普鲁卡因胺、胺碘酮血流动力学稳定的宽QRS心动过速·首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图·若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷·在无

3、法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮稳定的单形或多形室速处理程序稳定室速单形室速注意；可能需直接电转复多形室速评价有无QT延长正常心功能EF↓正常QT长QT病因治疗纠正电解质普鲁卡因胺胺碘酮β-阻滞剂镁剂索他洛尔利多卡因利多卡因起搏胺碘酮同步电转复胺碘酮异丙肾上腺素利多卡因普鲁卡因胺利多卡因心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复血流动力学稳定的单形室速·可首先进行药物治疗——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂——利多卡因终止室速相对疗效不好——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮·

4、可以使用电转复多形性室速·一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤·血流动力学不稳定者应按室颤处理·血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长·伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）多形性室速·不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）2004年ACC/AHA急性心肌梗死指

5、南持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速室颤/无脉搏室速处理程序初级ABCD（基础CPR和除颤）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤次级ABCD（进一步评价和治疗）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次再次除颤（1次）抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤§年龄>18岁§非创伤性院外心跳骤停§正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效§现场备有药品(研究用药)§静脉通路开放ARREST流程图心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的停搏或无VT/VF稳定节律脉

6、搏的电生理活动安慰剂研究药物从研究中排除胺碘酮标准的ACLS治疗胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效胺碘酮%安慰剂患者的入所有患者室颤心脏停搏或ROSC无ROSC院PEA转成室颤存活率从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响8079胺碘酮70%安慰剂605050434140363029292018患者10的入0院4-16>16-19>19-24>24-55存活率在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEt

7、ricularfibriliationALIVE流程图心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的停搏或无VT/VF稳定节律脉搏的电生理活动利多卡因研究药物从研究中排除胺碘酮标准的ACLS治疗ALIVE试验设计•用药方法：——双盲双模拟法用药——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注——用药后再次除颤——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——继续标准高级心肺复苏ALIVE试验结果•试验于1995～2001年进行•共入选347例病人•年龄6

8、7±14岁•胺碘酮组180例，利多卡因组167例•急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从