慢性病管理实施方案

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1、安徽省2009年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案省卫生厅防病局2009年8月28日提纲一、项目目标二、项目范围及内容三、项目组织与实施四、项目资金安排与管理五、项目执行时间六、项目督导与评估一、项目目标项目目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡分别达到90％和50％。2009年启动本项目，在2009年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别

2、达到30％和20%。其中2009年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到10%和5%。二、项目范围及内容项目范围全省105个县（区）；毛集实验区、叶集实验区、九华山风景区及黄山风景区。选择霍山县、濉溪县、东至县、肥西县、天长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗县、望江县、郎溪县、当涂县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵县共17个县（区）为本项目重点县。项目内容-高血压患者管理1、高血压患者发现。2、随访：询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力

3、的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。4、信息记录。相关表格见附表1-1、附表1-2。项目内容-2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者发现。2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。4、信息记录。相关表

4、格见附表1-3、附表1-4。三、项目组织与实施组织形式各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责经费安排和管理。各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。原则上项目由辖区内社区卫生服务站/村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。职责与任务各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预防控制机构具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。工

5、作表格由省级负责制作模板，县级负责印刷和分发。职责与任务社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站/村卫生室（站）开展高血压患者和糖尿病患者管理工作。社区卫生服务站/村卫生室（站）是项目实施的最小单元，负责患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育等工作，完成工作表格的填写，及时将相关信息记入健康档案。技术保障依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。四、项目资金安排与管理项目资金安排与管理2009年，全省

6、基本公共卫生服务经费预算人均15元，按县（市、区）常住人口数全部安排至县级，由县级按工作任务分配至县、乡、村级相关单位，包括县、乡级业务指导和管理机构的培训、督导和宣传、印刷等组织管理费用。省、市级上述经费由同级财政另行安排解决。2009年本项目人均分摊经费为3.39元，占基本公共卫生服务经费总额的22.6%，共计20734.5万元。项目专项资金用于开展患者发现、随访、健康检查、人员培训、宣传动员、督导、资料印刷等工作，详见经费分配表。项目资金安排与管理财政部门要及时足额下拨上级补助的公共卫生专项经费，落实本级配套经费和工作经费，同时对资金的使用和管理进行监督。

7、基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。经费测算标准项目实施单位基本公共卫生服务费高血压患者和糖尿病患者管理人数是根据项目总金额和每个患者补助标准推算。高血压患者发现补助标准：1元/例；糖尿病患者发现补助标准：1元/例。高血压患者随访补助标准：4.3元/次/人×4次/年/人；糖尿病患者随访补助标准：13.5元/次/人×4次/年/人。高血压患者健康检查补助标准：40元/次/人×1次/年/人；糖尿病患者健康检查补助标准：40元/次/人×1次/年/人。全省项目实施单位基本公共卫生服务费用计19958.5万元。经

8、费测算标准项目管理单位基