南京市城镇职工医保

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1、南京城镇职工基本医疗保险基础知识江苏分公司客服部一、南京市城镇职工基本医疗保险概述1、基本医疗保险实施对象与范围2、账户的设立、用途二、基本医疗保险相关规定1、药品2、诊疗服务项目3、其他不属于基本医疗保险的范围三、基本医疗保险基金支付办法1、门诊统筹就诊流程及门诊统筹基金支付2、门诊慢性病3、门诊特定项目4、住院医疗费用支付四、近两年政策方面的变化或发展趋势目录本市行政区域内城镇所有用人单位包括：各类内资企业港澳台及外商投资企业（外籍和港澳台地区住宁人员除外）机关、事业单位（省市级机关等公务员除外）社会团体民办非企业单位按自由

2、职业者身份参加我市城镇基本养老保险、且没有达到法定退休年龄并未办理退休手续的个体经营者从事非全日制、临时性、弹性工作等灵活就业人员。1、南京市城镇职工基本医疗保险的对象与范围一、基本医保概况个人帐户统筹基金大病医疗救助基金单位个人比例8.5%2%≤351％36~451.4％46~退休1.7％退休（职）5.4％用于支付基本医疗保险范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额（18万元）以下的门诊医疗费、住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。用于支付符合基本医疗保险范围的医疗费用以及体检、门诊、住院、购药

3、等个人自理及自费的医疗费用用于支付参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元以上的医疗费用，个人自付比例为5％。每月10元2、账户的设立和用途利息一般医疗费用报销示意图起付段统筹段大病救助段个人自付统筹基金支付（0-18万）个人5%大病基金95%医保范围内医保范围外医保范围内医保范围外个人自付二、基本医疗保险相关规定1、药品的规定药品甲类目录药品临床基本药物药效好价格较低丙类目录药品除甲类、乙类目录药品外的其他药物药量：一次处方量按照急3天

4、量、慢性病7天量，最长不超过30天量，中药煎剂不超过7剂量。特殊情况可适当延长，最长不得超过14剂量，出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。2、诊疗项目的规定属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，在基本医疗保险范围内的费用先由参保人员个人按一定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付；在基本医疗保险范围外的费用，由个人自付。属于基本医疗保险支付部分费用的特殊医用材料，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付，限额内的费用，先由个人按一定比例自付，再按基本医疗保险的规定支付。定点

5、医疗机构为参保人员使用自付比例50％（含）以上的诊疗项目和自付比例40％（含）以上的特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料，必须征得参保人员或其家属同意（精神病人需征得单位或监护人同意），并在医疗文书上签字。急诊抢救除外。2、诊疗项目的规定基本医疗保险不予支付的服务设施服务设施：1.服务项目：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；2.医疗服务设施：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费，电炉费，电冰箱费及损坏

6、公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费、文娱活动费等其他特需生活服务费用；产妇卫生费、单独炮制膏丸的加工费；其他不可单独收费的一次性医用材料费用。3、社保基金不予支付的范围（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。不属于基本医疗保险的范围的费用，以及应由工伤、生育保险支付，或由第三方（如交通事故）支付以外的费用，一律由个人自付。1、门诊统筹基金的起付标准和最高支付限额在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的

7、费用由参保人员个人帐户或现金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。具体标准如下：单位：元参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇（含门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗等）。参保人员如同时享受门诊慢性病待遇，仍需支付门诊慢性病起付标准。三、基本医疗保险基金支付办法1、门诊统筹就诊流程参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构（二级及二级以下医疗机构）或专科医院进行首诊。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊

8、医院名单见下表），急诊、抢救不受此限制。长期驻外及异地安置人员：须在本人选定的定点医疗机构就医，发生的符合支付范围的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按零星报销处理，基金支付