成都高新区产业扶持及奖励资金申报表

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1、2019年成都高新区“金熊猫计划”创业项目尾款及房租补贴申报表申报类型：□创业项目尾款□创业项目房租补贴申报人:申报单位:专业领域：联系人：成都高新区人才工作领导小组年月日基本情况注册名称成立日期年月日资本注册地址统一社会实缴（住所）信用代码资本开户行账号获得创业项获得资金金额剩余创业项目资金目资金时间（万元）尾款（万元）认缴实缴股东名称出资出资比例出资出资比例时间时间额方式(%)额方式(%)资本构成和股权情况面积单价租金总额办公地址租赁期限2（M）（元）（万元）已获房年月日-租补助现地址场年月日时长地申报年月日-(月)情地址1年

2、月日况申报年月日-地址2年月日申报年月日-地址3年月日研发投入占收入比财务年度销售收入净利润纳税金额研发投入（%）公司设立年财务指标申报前一年情况（万元）申报截止日前一月申报年（预计）团队情况员工总数其中全职员工数姓名毕业院校、专业、学位入职前工作单位及职务获得荣誉、奖励情况上年度或申报时新增高层次人才（全职）□千人计划国家申报单□万人计划申报人“千位□否人计上年划”、度或□创业长期□创新长期□创新青年□其他“万申报人计时团划”□创业长期□创新长期□创新青年□其他队成员各四川□是申报单位申报人级人省“千□否才计人计□创业长期□创新

3、长期□创新青年□其他划入划”选情“成□是申报单位申报人况都市□否人才计□创业长期□创新长期□创新青年□其他划”上年度或申报时团队成员获得其他荣誉项目名称□新一代信息网络□电子核心基础□高端装备制造□生物医药□节能环保专业领域□高端软件和新兴信息服务□生产性服务业□其它：_______________□研发阶段□中试阶段□量产阶段项目进展（不超过1000字）所有集成电路版图软件著作实用新型外观参与制订其他（请发明专利权人设计专有权权专利专利标准注明）申报人技术创新创业项能力目申报创业项目获得企业其他信息资质类型获得时间资质类型获得时

4、间□国家高新技术企业□技术先进型服务企业企业资质□三级或以上军工保密资质□新三板挂牌□上规入库（非工业企业）□上规入库（工业企业）□主板、创业板（海外板）上市□其他资质项目名称立项部门金额企业获得政府资金情况--现有融资融资需求股权□有□无万元□有□无万元债权□有□无万元□有□无万元融资贷款□有□无万元□有□无万元情况□周转流动资金□购买生产设备□周转流动资金□购买生产设备融资用途□购买原材料□购置固定资产□购买原材料□购置固定资产□扩大经营规模□其他：□扩大经营规模□其他：申报前一年或申报时增加注册资本新增股东情增资扩股情况（万

5、元）况（申报前一年度公司技术改造投资，扩大生产线，购置生产设备、办公设备、研发申报前一年或申报时设备等，请写出具体金额）固定资产投资情况国内项□政府部门□科研院所□累计技术转合作项企业□大专院校□金融投移数量国际项对象资机构□其他□暂无公司累计技术转国内万元万元是否合作国家或地区移金额国际万元技术开展□有□有转移□无了国□无□无情况际交供□技术供给方（只卖出技术）□引进设备或人才□出口流与合作需产品□承接外包业务□其□技术需求方（只买入技术）合作类型方他□暂无□技术供需方（根据项目不同，既购买过技术也卖出过技术）申报人承诺本人郑重

6、承诺，以上信息均真实有效，入选本项目后，本人在成都高新区创新创业不少于3年，每年在成都高新区的工作时间不少于：□三个月□六个月□九个月。（请在您选择的□内打“√”）。如未完成相关承诺，将无条件退回项目资金。申报人（签字）年月日申报单位承诺一、本单位保证申报资料真实、准确和完整，并对资料中的虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏承担责任。二、本单位郑重承诺：自获得本项目资助之日起，三年内企业工商、税务、统计关系不迁离成都高新区。三、本单位将积极配合成都高新区的各项数据调查，并提供公司真实、有效的数据。四、如未完成相关承诺，将无条件退回项目

7、资金。特此承诺！法人代表（签字）申报单位（盖章）年月日--姓名移动电话固定电话电子邮箱申报人法人代表联系人本页一式两份，单独报送，不装订