问诊及沟通技巧

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1、2016年10月2日荣华医院学习讲义我国二级以下医院和基层医疗卫生机构面广量大，或者多集中在门诊，而门诊分科不细，病种繁多。这就要求我们门诊医生不但要掌握各种疾病的理论知识，还要积累丰富的临床经验，和病人沟通的技巧、误诊防范、病历记录要点，时刻提醒自己，警钟长鸣，时刻清醒的认识到医生面对的风险与履行的义务。问诊一．问诊是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。《问诊的学习要求》一．熟悉问诊的重要性二．掌握问诊的内容即住院病历和书写，特别是主诉及现病史三．掌握问诊的方法及技巧四．

2、了解重点及特殊情况的问诊一．问诊的重要性1是病史采集的重要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。2是解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源。3有利于早期诊断疾病。4为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了重要的基本资料。5有利建立良好的医患关系，让病人建立信任感。6可以达到教育患者的目的。7有时可有治疗作用8是一种法律文书。二．问诊内容、一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期时间、记录日期时间、病史陈述者、病史可靠程度等。年龄应记录真实年龄，不可以“成人”或者“儿童”代替，病史陈述非本人者应该注明与患

3、者的关系。主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般不超过20字为宜。现病史1指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。2内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。3记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能得原因或诱因。4尽可能的了解与本次发病有关的病因（如外伤，中毒，感染等）和诱因（如气候，环境，情绪，饮食）如：胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如：高

4、血压病人饮酒情绪激动后突然出现头痛，呕吐，昏迷。肢体运动障碍等，则脑出血的肯能行较大。5主要症状特点及其发展变化情况：按照发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。6伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，同时记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。举例：急性上腹痛+恶心、呕吐=急性胃炎急性上腹痛+呕吐、腹泻=急性胃肠炎；急性上腹痛+呕血=急性上消化道出血急性上腹痛+恶心、呕吐、发热、黄疸和休克=急性胆道感染或急性胰腺炎7发病以来症状经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。8发

5、病以来的一般情况：简要记录患者发病以后的精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。既往史：记录顺序按先后记录。系统回顾：最后搜集一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。八大系统：1呼吸系统2消化系统3消化系统4泌尿系统5造血系统6内分泌系统7神经系统8肌肉骨骼系统个人史-婚育史—月经史-家族史（详细询问）问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼仪，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。1问诊开始时，临床医生应主动

6、创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使问诊顺利进行。注意保护病人隐私。从礼节性交谈开始（自我介绍）注意语言技巧。问诊时要态度诚恳，耐心。2尽量可能让患者充分地陈述和强调他认为的情况和感受。3追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。4在问诊的两个话题时间使用过渡语言，避免病人感到困惑。5根据不同情况采用不同类型的提问。刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？、有这种症状多长时间了”染后逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：“您腹是什么时候开始的？是腹部哪个部位疼痛？多在什么情况下发生的？还有其他不适吗？吃了什么东西，从而判断与

7、饮食有无关系.”等6提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免杂乱无章的重复提问。7避免医学术语，语言通俗易懂。8注意仪表、礼节和友善的举止。9恰当运用一些评价、赞许与鼓励的语言。10对病人的问题，不能不懂装懂，不能随便应答、不能随便解释、不能简单说“不知道”11问诊结束时应感谢病人的合作。医疗纠纷案例：1近期，巢湖市的一位农民将安徽医科大学附属巢湖医院告上法庭，因为该院对病情的漏诊，可能导致他少活三五年。当时沈师傅去安医大巢湖医院看病，被诊断为肺结核，过了一年多，沈师傅再次检查，