出生缺陷报告卡

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1、出生缺陷报告卡省(市、自治区)县(市)乡村医院(保健院、所)□□□□□□□□□□产母情况住院号姓名  民族 实足年龄岁通讯地址及邮编 孕次   产次常住地             1.城镇2.乡村                                         □家庭年人均收入(元)1.＜6002.600～3.1200～4.2400及以                  □文化程度             1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以        □缺陷儿情况出生

2、日期年月日胎龄周  体重克胎数1.单胎2.双胎3.多胎□若双胎或多胎请圈1.同卵2.异卵              □性别1.男 2.女 3.不明转归1.活产2.死胎3.死产4.七天内死          □诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否      □诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查  (AFP﹑HCG、其他—)5.染色体6.其它—       □畸形确诊时间1.产前(—周)2.产后七天           □出生缺陷诊断01无脑畸形----------------------------

3、□02脊柱裂------------------------------□03脑膨出------------------------------□04先天性脑积水------------------------□05腭裂--------------------------------□06唇裂--------------------------------□07唇裂合并腭裂------------------------□08小耳（包括无耳）--------------------□09外耳其它畸形（小耳、无耳

4、除外）------□10食道闭锁或狭窄----------------------□11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）------□12尿道下裂----------------------------□13膀胱外翻----------------------------□14马蹄内翻足 左 右--------------------------□15多指（趾） 左 右--------------------------□16并指（趾） 左 右--------------------------□17肢体短缩[包

5、括缺指（趾）、裂手（足）]      上肢  左 右---------------------------□      下肢  左 右---------------------------□18先天性膈疝-----------------------------------□19脐膨出---------------------------------------□20腹裂-----------------------------------------□21联体双胎-----------------------

6、--------------□22唐氏综合症（21-三体综合症）------------------□23先天性心脏病（类型）-------------------------□24其它（写明病名或详细描述）-------------------□孕早期情况患    病服      药接触其它有害因素发烧(>38℃)病毒感染(类型：      )糖尿病其他：磺胺类(名称：        )抗生素(名称：        )避孕药(名称：        )镇静药(名称：        )其他：饮酒(剂量：     

7、    )农药(名称：         )射线(类型：         )化学制剂(名称：     )其他：家庭史产母异常生育史：1.死胎例   2.自然流产例3.缺陷儿例（缺陷名：）家庭遗传史：缺陷名与缺陷儿亲缘关系缺陷名与缺陷儿亲缘关系缺陷名与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1.不是 2.是(关系)填卡人：             职称：填卡日期：     年    月    日 医院审卡人：             职称：审卡日期：     年    月    日《出生缺陷报告卡》填写说明请用钢笔逐项填写1．填

8、报单位：请在本卡上方详细写明所在省(市、自治区)、县(市)乡、村以及监测医院或妇幼保健院（所）的名称。在10个方格中请填写指定的医院编码。2．填报对象：凡从怀孕开始至产后42天内发现的出生缺陷儿，均需填写此卡。若双胎或多胎均为缺陷儿，则每例各填一张报告卡。3．填报方式：带有下划线“    ”的项目,请在“    ”上直接填写数字或文字；带有方格“□”的项目,则请在相应项目前的代码上直接