抗凝药和抗血小板药

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1、抗凝药和抗血小板药药剂科-吴汀溪抗血小板药物抑制花生四烯酸代谢环氧酶抑制剂-ASA磷酸二酯酶抑制剂-西洛他唑，双嘧达莫ADP受体抑制剂噻氯匹定氯吡格雷血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂替罗非班阿昔单抗依替巴肽抗血小板药物分类血小板激活通道血小板凝血酶TXA2ADP纤维蛋白结合位点血小板激活纤维蛋白原前列腺素合成概述阿司匹林花生四烯酸ASA抑制环氧酶血小板内：前列腺素G2（PPG2）转化为TXA2内皮细胞内：前列腺素G2转化成前列环素（PGI2）血小板内没有DNA，RNA，不能合成新的环氧酶，所以一旦ASA对血小

2、板内有效的环氧酶产生抑制，其作用在血小板整个生命周期中7-10天是不可逆的。内皮细胞能够自身合成新的环氧酶，因此ASA对内皮细胞的作用不是永久的。TXA2PGI2相反ASA剂量相关性小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少TXA2水平，而对PGI2的合成无影响。大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合成酶的活性降低而减少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理对抗物，其合成减少可促进凝血和血栓的形成。阿司匹林的胃肠道反应轻微：胃肠不适重症：溃疡甚至出血原因：对胃黏膜直接刺激。（肠溶可避免）对前列腺素合成的抑制

3、。前列腺素对胃肠粘膜的保护增加粘膜血流供应刺激胃肠粘膜合成碳酸氢盐促进上皮细胞再生关于阿司匹林的相关指南意见ESC：不推荐阿司匹林或氯吡格雷用于心脑血管一级预防，原因是大出血的风险增加。ACCP：1.≥50岁无症状心血管病患者可服用低剂量的ASA（75-100mg/d），认为不论10年心血管疾病风险大小，ASA均可以降低总死亡率。2.中高心血管事件风险者，获益>大出血风险，对于获益明显超过胃肠道风险者可以使用ASA。3.糖尿病患者使用ASA的获益与非糖尿病患者相似。ADA，AHA，ACC1.满足以下条件

4、者使用ASA进行一级预防：糖尿病，10年心血管事件风险>10%（男>50,女>60，至少合并以下一个因素：吸烟，高血压，血脂异常，蛋白尿，早发心血管事件家族史），使用ASA不增加出血风险（无PU或出血史，未使用其他增加出血风险的药物）。2.不建议心血管风险较低的糖尿病患者使用ASA，获益和潜在出血风险相当。3.心血管事件风险中等：可以考虑使用ASA年轻，至少合并其他一个危险因素老年，无其他危险因素10心血管事件风险5-10%的糖尿病患者阿司匹林服用时间？早晨VS晚上早上服药早上6-10点，人体的血液粘稠

5、度最高，血压，心率水平也较高，是心脑血管意外的高发时间，早上7-8点服药合适晚上服药人体血小板新生的时间是在晚上18-24小时，而肠溶阿司匹林在3-4小时后才能到达血药峰值，因此主张晚上众说纷纭新观点？2013年AHA年会上Bonten报道了一项研究。结果：晚上服药比早上服药更能抑制血小板聚集力。认为:晚上服药可以更有效的抑制血小板聚集，降低血栓栓塞性心血管事件的风险。此项研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点，未能反映临床效应。目前相关指南中并未建议将血小板聚集力的测定用于指导临床用药。合理性？餐前

6、VS餐后？无论早或晚上服用，有一点是可以肯定的，阿司匹林肠溶片应该空腹状态下服用。肠溶制剂在酸性环境下中是不崩解。空腹状态下胃内PH1-2十二指肠内PH>7阿司匹林肠溶不崩解崩解氯吡格雷ADP受体拮抗剂ADP受体P２Y１２P２Y１P２X１G蛋白偶联受体配体门控离子通道P2Y12受体抑制剂的发展第一代：噻氯匹定（1991年上市）第二代：噻吩吡啶类氯吡格雷（1997年上市）普拉格雷（2009年上市）第三代：环戊三唑嘧啶类CPTP替格瑞洛（2011年上市）氯吡格雷-药代动力学特性前体药物，自身无活性85%在肠

7、道被酶水解灭活15%在肝脏中代谢成活性产物，其主要催化作用的CYP3A4，2C19，2B6，1A2。活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆的结合，永久性抑制血小板。半衰期6小时。口服2小时起效，连续5天达稳态。肝硬化病人的血药浓度明显升高，但活性代谢产物浓度与健康人相似。氯吡格雷：基因组学CYP2C19慢代谢者，氯吡格雷的活化降低，活性代谢产物减少，抗血小板活性降低。中间代谢型慢代谢型快代谢型氯吡格雷与PPIs的相互作用肝脏主要代谢酶：细胞色素P450（3A4,2C19)ADPreceptor（P2RY

8、12）CYP2C19:氯吡格雷与PPI共同代谢途径缺血事件可能发生？FDA更新关键信息2009年11月：不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时或间隔12小时服用均应避免。）接受氯吡格雷治疗的患者，如需要，可以选择H2受体拮抗剂（替丁类）用于抑酸治疗。避免西咪替丁（3A4强抑制剂）2010年10月：与奥美拉唑相比，泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案CYP2C19泮托拉唑奥美拉唑强弱抑制3A4引起药物的相互作用阿托伐他汀钙辛伐他汀