肘关节不稳定的诊治

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1、肘关节不稳定的诊治四川大学华西医院骨科黄富国解剖解剖方面三关节肱尺关节肱桡关节上尺桡关节运动方面二个独立单轴关节肱尺铰链关节（屈戌）上尺桡枢轴（滑车）肘关节冠、矢状切面活动范围0°（伸）140°（屈）75°（旋前）80°（旋后）稳定结构与生物力学正常肘关节在运动中保持稳定依赖于：骨性关节面完整及其匹配的结合关节囊与韧带的完整肌肉系统的动力平衡骨性结构正常肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：屈＜20°屈＞120°肱尺关节肱骨滑车与尺骨切迹Closkey·RF·尺骨冠状突损达50%以上肘关节在承受轴向负荷时，发生不稳尺骨鹰嘴切除过多肱骨内外髁骨折肘关节不稳AnkN肱

2、桡关节肱骨小头与桡骨头MorreyBF.桡骨小头存在为肘关节外翻提供30%稳定，若桡骨小头切除的同时，有内侧副韧带前束断裂将导致明显肘关节外翻不稳软组织结构关节囊只在肘关节伸直时，关节囊前方有抗衡肘外翻、内翻应力作用韧带内侧副韧带：为一复合体前束起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状突尺侧后束起于肱骨内髁后方止于尺骨鹰嘴尺侧横束起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧MorreyBF(1985)内侧副韧带前束有70%发挥外翻稳定性作用，切除或严重损伤导致外翻不稳定外侧副韧带：复合体桡侧副韧带起于肱骨外髁前份止于环状韧带前份桡侧尺副韧带起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠状突桡侧环状韧带

3、辅助性外侧副韧带起于尺骨桡侧止于环状韧带O’Driscoll(1993)桡侧尺副韧带抵抗肘关节后外旋转及关节内翻肌肉CohenMS(2000)起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群，抵抗肘关节旋转不稳。肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头肌动力平衡也起肘关节稳定。肘关节不稳分类O’DriscollSW(2000)病程发展急性慢性复发性部位肱尺关节最多见近尺桡关节不稳关节脱位程度脱位方向外翻内翻前方不稳后外侧旋转多见于复发脱位完全脱位半脱位单纯不稳：软组织损伤即韧带损伤多见复杂不稳：骨折合并韧带损伤（冠状突，桡骨小头）合并骨折的关节不稳对肘关节内翻、外翻的人体生物力学测试结

4、果表明不同的组织担负的作用不同，MorreyFB(1996)表1外翻稳定性0°（伸）90°（屈）内侧副韧带31%54%前关节囊38%10%骨关节面31%33%表2内翻稳定性0°（伸）90°（屈）外侧副韧带14%9%前关节囊32%13%骨关节面55%75%肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有急性、慢性损伤所致。肘关节不稳发生的机制急性损伤者：人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻应力，导致韧带损伤。桡侧尺副韧带断裂→桡侧副韧带及前后关节囊损伤→内侧副韧带前束→内侧后束韧带及关节囊损伤→冠突、桡骨小头骨折。最后致肘关节向后外侧半脱位或完

5、全脱位。肘关节不稳发生机制慢性者：多见于举重、投掷运动员，反复，多次肘关节过伸，外翻应力作用于内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创击，导致慢性局部炎症，软骨退变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛，局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。前方不稳定前方关节囊撕裂，冠状突骨折＞50%，鹰嘴骨折伴侧副韧带损内翻不稳定主要由外侧副韧带断裂所致，在急性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应力致外侧副韧带断裂情况较少见。诊断病史损伤先天性病变急性慢性是否关节脱位症状肘关节部位疼痛后外侧旋转不稳疼痛影响功能关节铰锁病人仰卧位，患侧上肢置于头

6、侧，检查者站立于患侧头侧。握住患者腕、肘、肩关节外展，外旋。肘关节伸直，并施予外翻、旋后力，且给以轴向加压，在此情况下，肘关节逐渐屈曲。特殊检查方法肘关节外侧轴移试验阳性体征表现：肘在屈30-40°肘，桡骨头和尺骨呈半脱位，并形成肘关节后外侧突起，在桡骨头与肱骨小头之间处表现一个陷窝，当进一步屈肘时尺桡骨突然复位，并出现弹影响。阳性体征意义：桡尺侧韧带损伤或尺侧副韧带前束损伤外翻应力试验患者肘屈30°，并施以外翻应力阳性体征表现：肘关节内侧后出现疼痛，内侧关节间隙变宽意义内侧副韧带损伤外翻伸直负荷试验在外翻应力试验基础上，肘关节被动伸直。阳性体征：沿尺骨鹰嘴

7、内后侧的疼痛。意义肘关节内侧副韧带慢性损伤产生的稳定，尺骨鹰嘴撞击。影像学检查X片：正，侧，斜位内外翻应力检查并与健侧对照CT：用于发现X片难以发现病变意义：关节间隙变化影像学检查MRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧副韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱，矢状位：肱二、三头肌腱，鹰嘴，鹰嘴窝关节镜：肘关节内病变治疗任何关节，无论急性损伤或脱位或慢性损伤，若经治疗后，要得到关节功能完全发挥，关节稳定性是一个重要的基础。因此，在诊治关节损伤后或脱位的同时，要充分重视关节稳定性，应尽最大努力防止漏诊，以预防性成少二期关节不稳定带来的治疗困难。要达到上述目的，取决于三个条件

8、：（就肘关节而言）组成肘关节的骨与关节面是否损伤及损