肘关节功能障碍的治疗

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1、肘关节功能障碍的治疗刘兴华蒋协远王满宜2002年4月肘关节肘关节是上臂和前臂的机械性连接，解剖上虽只有一个关节腔，但生理上却具有两种不同的功能；前臂旋转活动发生于上尺桡关节，肘部屈伸发生于肱桡和肱尺关节。肘的正常屈伸活动弧度为0-145°Morrey等人认为100°的屈伸（30°-130°）和100°的旋转（50°旋前，50°旋后）可以满足大多数正常活动的需要。功能障碍创伤后活动度减少是肘关节的一个特点制动，许多学者提出肘关节制动不能超过一周。三个关节（肱桡、肱尺、上尺桡）位于一个滑膜关节之中，关节囊和关节内韧带以及关节处

2、肌肉关系密切，肱尺关节吻合性，都可能是导致创伤后肘活动度减少的因素。各种各样的情况：长期制动、软组织创伤、热损伤、感染、关节内或关节外骨折、感染性关节炎、退行性关节炎以及异位骨化功能障碍Sojberg（1996）报道创伤后肘关节僵直发生率约5%。Mohan分析了200例创伤后肘关节僵直的病因，发现38%是肘关节骨折脱位所致；20%是肘关节脱位所致；10%是桡骨头骨折所致。病生理：肘关节僵直致软骨成分中水的含量增加；蛋白多糖含量减少；终致X片上关节间隙减小。分型按照僵直之位置分为屈曲型和伸直型Morrey分为三型：内源性、外

3、源性、混合性外源性原因：例如关节囊、侧副韧带等软组织的收缩以及异位骨化；可以考虑切断斑痕以及挛缩组织；内源性原因：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、关节软骨丢失等。需要恢复关节的解剖关系。混合性原因：例如关节内骨折后长期制动。胡怀健等人（2001）认为外源性的肘关节僵直的临床特点是肘关节在伸直末位出现关节疼痛，在活动过程中往往不出现疼痛。内源性的僵直则表现为活动过程中出现疼痛。治疗前评估需要了解导致僵直的病因、病理改变以及活动度的减少对于患者的影响程度。治疗的选择应取决于对患者的功能影响程度原始损伤方面应该考虑：损伤机制并

4、发的骨和软组织损伤治疗方法的详细情况继发的问题，例如感染和神经功能障碍，尤其是尺神经损伤，也应加以考虑。检查患者时要了解所有上肢重要关节的情况，神经方面检查强调尺神经情况，尺神经常受累。感觉麻木、无力等主观症状，以及两点辨别觉，捏、抓的力量，电生理参数等客观检查。并发头部损伤或脊髓损伤Garland等人的分级标准对于评估有重要意义I级指轻度的认知能力障碍和轻度的活动障碍II级指轻度的认知能力障碍和中度的活动障碍III级指轻度的认知能力障碍和重度的活动障碍IV级指中或重度的认知能力障碍和轻或中度的活动障碍V级指中或重度的认知

5、能力障碍和重度的活动障碍非手术治疗Green和Mccoy：松紧螺旋扣夹板，15例，20周，最大的伸直度由59°减至23°。3例无改善者是关节内（内源性）损伤。Shewring等人改良了Pearson屈膝环和Thomas架，以逐步拉伸Zander和Healy：一系列的长臂支具，3例，8周，最大伸直度由平均44°改善至平均11°。治疗时以支具固定于最大伸直位3-5天，之后更换支具。Karachalios：气袖施加间歇压力，19位，最大伸直度由平均39°改善至平均13°。Duke：全麻下进行单次推拿，11例，6例改善，3例无改善

6、，2例活动度减少。5例无改善者全是内源性（关节内）损伤，推拿术后无患者出现异位骨化。Bonutti：静态渐进拉伸，20例，平均活动度改善30°，非手术治疗—软组织粘弹性组织具有以下特性：应变率依赖性：物体特性依负荷的速度和速率而定，缓慢施加的负荷可以使组织有可变性。潜伸：在一固定负荷下的持续变形应力弛豫：外力作用时间过长，即使减小或去除外力，物体还是保持拉伸长度。弹性变形：外力去除后，物体恢复原长度的变形。塑性变形：外力去除后，保持拉伸长度的变形。治疗的目的应是使物体发生塑性变形。手术治疗适应症和禁忌症适应症之前需要明确以

7、下的问题：关节活动受限确实影响了肘关节功能，屈伸的最大限度已经固定，经非手术治疗无效。如果伴异位骨化，X片上应有显示骨化已成熟的迹象：出现皮质骨边缘以及松质骨。伸肘减少45°时使手的位置难以到位；屈肘减少30°，即使肩、腕、手的功能正常，许多活动将受限。禁忌症患者的依从性不佳，中枢神经系统损伤伴大脑瘫或认知能力障碍，软组织条件差或慢性感染等。手术治疗手术时间多数患者伤后6个月至1年进行手术。创伤后的肱尺关节不稳定，关节对合异常，尺神经炎越来越重是需要早期手术的原因。王亦璁（1982）认为病程时限是影响改善的因素之一。Wad

8、a等人（1999）报道以内侧切口治疗，伤后至手术时间及患者的年龄与手术效果无关。异位骨化一般出现于伤后6至8个月。手术治疗手术入路的选择报道最多的是前侧、外侧和内侧。对于关节内对线不良的情况，经尺骨鹰嘴的入路有效。前侧入路是Henry提出的，有以下几个缺点：要完全松解需要加用后方入路前方结构的斑痕化，可