肝硬化上消化道出血

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1、护理查房消化内科基本资料孙孟忠男性48岁已婚个体;入院时主要病史主诉：确诊肝硬化22年，呕血伴黑便1天，总量约1500ml患者于22年前因血小板减少，体检腹部B超提示“肝硬化，脾肿大，脾功能亢进”，5年前因呕血黑便，在上海医院行“脾脏切除术+断流术”，3年前开始反复出现呕血黑便，每年1-2次，均在上海松江医院住院治疗，血止出院（具体治疗不详）。20天前无明显诱因下解黑便一次，量少，约50-100克，呈柏油样，无呕血，自服“田七粉”大便转黄，未引起患者重视，1天前无明显诱因下出现呕血2次，含血块，伴解柏油样

2、大便3次，总量约1500ml，感头晕心悸，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收住入院。护理查体T36.5ºC，P92次/分，R20次/分，BP98/60mmHg。神志清楚，精神软，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。HR92次/分，心律齐，腹平软，右上腹及左上腹手术疤痕，无压痛，无反跳痛，腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7

3、次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。辅助检查及实验室检查生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。血常规报告示白细胞8.5*109/L，血红蛋白43g/l，血小板327*109/L心电图、胸片、凝血谱未见明显异常B超、既往史肝硬化病史已20余年，否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，20年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史，否认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾

4、有输血后“溶血反应”，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期无预防接种史。社会心理史出生于绍兴，20余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日1包，黄酒约每日2斤，已戒10余年。育有1儿子，配偶及儿子均体健性格随和，家庭和睦，家属对患者关心，心理支持良好。健康功能形态评估健康感知——健康管理形态:患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定了解，因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用PPI制剂及利尿剂营养——代谢形态：因呕血禁食。排泄形态:解黑便，小便正常。活动与运动

5、形态：出血期间绝对卧床休息，有头晕，协助生活护理。睡眠休息形态：能配合卧床休息，睡眠欠佳。认知——感知形态：患者认知感知状况良好。自我感知——自我概论形态：患者自我感知良好，人际关系良好。角色——关系形态：患者能较快进入病人角色。性——生殖形态：25岁结婚，育有1儿子，配偶及儿子均体健。应对——应激耐受形态：患者精神软弱，能在家属协助下解决问题经济状况良好，家属对患者关心心理支持良好。价值——信念形态：无宗教信仰。治疗经过入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱，腹部B超、胃镜等相关检查。予暂禁食，泮

6、托拉唑针40mgbid静滴抑酸、荷莫塞针1.2qd静滴止血，垂体后叶素60IU加入50ml生理盐水10ml每小时，硝酸甘油10mg加入50ml生理盐水中微泵8ml每小时及奥曲肽0.3mg加50ml生理盐水中微泵8ml每小时静注。补充液体，输血。护理经过一级护理，病危通知绝对卧床休息禁食吸氧病情观察用药护理及基础护理预防并发症及观察护理健康宣教我对该病人所进行的护理评估你认为完善吗？还需要评估哪些内容？存在的护理问题体液不足：与失血过多、液体人量不足有关。活动无耐力：与出血、贫血所致虚弱有关。特定知识缺乏：

7、与缺乏指导有关潜在并发症：肝性脑病目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕液体量不足实施护理1迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血作交叉配血、备血。掌握输液速度，开始扩容阶段输液速度应稍快，必要时给予输血。2实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要。3严密监测生命体征，面色，四肢末梢循环，开始每0．5h或1h测血压、脉搏1次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，观察呕吐物，大便的量、次数、颜色，腹部症状体征肠鸣音的变化。4

8、遵医嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后的效果5做好病人的心理疏导，经常给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病人的恐惧，及时清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗?护士在使用垂体后叶素需注意哪些问题？垂体后叶素和硝酸甘油联合使用的意义？护士在使用奥曲太时需注意哪些问题？奥曲太与施他宁之间的区别？了解特利加压素心得安如果病人需要插三腔二囊管护士该如何护理?护士如何判断出血已停止或仍有