肺部感染治疗的临床思维

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1、肺部感染治疗的临床思维药学服务UC聊天室反冲力提要临床治疗思维介绍肺部感染概述肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染的临床和研究现状与展望临床治疗思维介绍临床思维定义临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识和处理。重要性在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。如何培养科学的临床思维拓宽自己的知识面。牢固掌握基础医学知识。收集病史要有技巧。善于思考，善于总结。临床思维的特点１、对象的复杂性。２、时间的紧迫性。３、资料的不完备性。临床思维可分为诊断与治疗思维。肺部感染概述肺部感染是指下呼吸

2、道和肺实质的感染。由多种病原体引起，病原微生物有细菌、病毒、支原体，偶有衣原体，立克次体，原虫等。是临床遇到的最常见感染之一。合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、安全和经济为目标，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。肺部感染诊断标准初步诊断（临床诊断）标准:1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变2.发热3.白细胞总数和中性粒细胞比例增高4.痰呈脓性5.新出现肺部罗音或与入院时比较肺部体征有明显变化6.x线显示肺部炎性病变或与入院时比较出现新病变,并除外非感染原因①具有第1条加上第2～6条之一者即可诊断②病变局限于气道者为医院内获得性

3、气管一支气管炎;出现肺实质炎症（X线证明）者为医院内肺炎（包括肺脓肿），分别登记1.符合以上初步诊断条款2.经筛选的痰液(痰涂片光镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野,或两者比例<1:2.5连续两次分离出相同病原菌3.痰液定量培养，分离到的病原菌浓度106CFU/ml4.人血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体5.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度105CFU/ml、经支气管肺泡灌洗分离到浓度104CFU／ml的病原菌;或经防污染标本毛刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道泌物分离出病原菌，对慢性阻塞性肺病包括支气管扩张其细菌浓度必

4、须103CFU／ml6.痰或下呼吸道采样标本中分离得到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体7.兔疫血清学、呼吸道或组织病理的病原诊断证据①凡具备第1条加上第2～7条之一者即可确定诊断②登记时应注明依据条款和方法确定诊断（病原诊断）标准:肺部感染诊断标准经验治疗与针对性治疗经验治疗：依据当地的细菌学资料经验（抗生素应用指南）针对性治疗：依照可靠的细菌学（用药前应留取标本）肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前，必须掌握三个方面：肺部感染特征患者特点抗菌药物特性肺部感染特征肺部感染的特点主要包括病原体耐药性病情轻重等。

5、肺部感染特征病原体的估计首先要正确全面地采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正在接受的治疗。例如肺部感染特征病原体的估计社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉菌、支原体、衣原体和病毒等；医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴性杆菌、金葡菌和真菌。病毒和支原体感染，儿童比成人多见。肺部感染特征病原体的估计从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。喜生食鱼虾要考虑肺吸虫；酗酒误吸者厌氧菌感染可能性较大。生活在阴暗、潮湿环境中，易患肺结核；在堆放谷物霉草的环境中，易得霉菌感染。肺部感染特征病原体的估计肺部基础病变如支气管扩张合并感染者多为革

6、兰阴性杆菌引起，尤其是铜绿假单胞菌较常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金葡菌感染；肺部感染特征病原体的估计器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫功能受损者，易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染；脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。其次，症状和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓，痰的颜色、性状和气味，罗音性质和部位以及伴随症状和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状；细菌和病毒感染起病急，常伴发高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症状。痰液：白色拉丝状痰可能为白色念珠菌

7、感染脓性或绿色痰可能是铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染痰有异常臭味多为厌氧菌感染。血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。如白胞总数和中性粒细胞计数，细菌感染者多有升高，而病毒感染时并不升高甚至降低，同时病毒感染时可出现淋巴细胞计数升高。部分真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高；X线胸片肺炎链球菌感染者，X线胸片上大多为大叶性肺炎；革兰阴性菌感染者大多为小叶性肺炎；克雷伯杆菌感染