抗慢性心功能不全药(II)

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1、第十九章抗慢性心功能不全药慢性心功能不全(充血性心力衰竭)“CHF”是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。一、CHF的基本病理生理学（一）CHF时心肌功能和结构变化1.心缩舒功能障碍--前负荷、后负荷2.心肌细胞凋亡3.心肌肥厚与重构（二）CHF时神经、内分泌变化1.交感神经系统激活2.RAAS激活(肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活)：早期代偿，后期小A收缩、水钠潴留，促生长，心肥厚，心室重构。3.精氨酸加压素（AVP

2、）和内皮素（ET）增多，使血管收缩。4.肿瘤坏死因子增多使心衰恶化。5.内皮细胞松弛因子（NO）释出减少，扩血管。二、常用抗CHF药物1.强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K、毒K）2.R-A-A-S（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）系统抑制药：①ACEI（血管紧张素I抑制药)：卡托普利、依那普利②血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦、厄贝沙坦③醛固酮拮抗药：螺内酯3.利尿药：氢氯噻嗪（见利尿药）4.ß受体激动药和阻断药：多巴酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔5.其他①血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨

3、醇酯等②钙拮抗药：氨氯地平③非苷类正性肌力药：氨力农、米力农、维司力农1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。第一节强心苷类Cardiacglycosides（CG）来源：①从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植物紫花洋地黄和毛花洋地黄等P204；②动物，蟾酥。化学结构由糖与甙元两部分组成3.结构苷类甙元糖加强甙元的作用，延长作用时间。甾体不饱和内酯环强心活性基团P205分类慢效中效短效药物洋地黄毒苷地高辛毒-KPO吸收率%90-10050-903-30蛋白结合率%9725少肝

4、肠循环%267少消除方式肝代谢肾排泄肾排泄t1/25-7d33-36h21h常用强心苷体内过程比较1.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：①加强心肌收缩力；②降低衰竭心脏的心肌耗氧量；③增加衰竭心脏的心输出量。[药理作用]影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓（2）减慢心率（负性频率作用）—间接心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。①兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应

5、期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。②提高浦肯野氏纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。(4)对心电图的影响：P207下T波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2相缩短）；Q-T间期缩短（心室动作电位时程缩短）；P-R间期延长（A-R传导减慢）；P-P间期延长（心率减慢）。VVV2.利尿作用①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。3.对神经系统的

6、作用①兴奋迷走神经中枢、敏化“弓”压力感受器，减慢心率和房室传导。②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成，而保护心脏。强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+↑，促进Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流↑，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。[强心作用机制]中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。

7、禁钙补钾！1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[临床应用]2.某些心律失常：（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。（2）心房扑动：250-300次/分，规则CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速CG可缩短心房的有效不应期及折返冲动，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主

8、。易出现中毒。(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。心收缩力↓↑心输出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循环瘀血↑↓回心血量↓↑静脉压↑↓肾血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水钠潴留↑↓水钠潴留↑↓（咳嗽、咳