抗心衰研究进展及对抗心衰中药研究的思考

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1、抗慢性心功能不全药研究进展一.慢性心功能不全治疗的现代观点慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织器官代谢需要的一种临床综合症。（一）增强心肌收缩力药物1、强心苷类洋地黄毒苷地高辛去乙酰毛花苷毒毛花苷K2.非洋地黄类正性肌力药物（1）.磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农（2）.β-受体激动剂：多巴酚丁氨（二）减负药1.利尿药：噻嗪类、螺内酯、呋塞米2.血管扩张药：硝酸甘油、肼曲嗪、硝普钠、哌唑嗪增加心肌收缩力和减轻心脏负荷药抗心力衰竭疗效概况

2、长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。上世纪70-80年代，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心律失常导致的猝死率增加。心力衰竭治疗概念的转变（一）从80年代末期到90年代早期开始，越来越多的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有长期的生物学效应，虽然在治疗的早期，对血流动力学的改变不明显，甚至恶化。例如ACE-I和ß受

3、体阻滞剂,但目前已有大量的实验和临床试验资料证明，这类药可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率。心力衰竭治疗概念的转变（二）20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。心力衰竭治疗概念的转变（三）从短期的血液动力学/药理学措施，转为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的生物学治疗就是抑制与心室重塑有关的刺激、介

4、导因素，从而改善心肌的生物学功能，其有关的介导因素如下：1、肾素-血管紧张素系统（RAS）RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素II引起心肌细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA和蛋白的合成。ACE-I：目前ACE-I已有40个以上临床治疗心衰完成研究报告。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非

5、常有效。LVEF（leftventricularejectionfraction)是反映心功能的常用指标，可反映左室的排血功能，在心排血量降低之前即可出现，常用的方法为超声心动图、核素心血池显像及有创的左室造影检测。LVEF是心力衰竭预后的较强的预测因子，LVEF正常的心力衰竭患者预后较好，LVEF低于50%的患者，年死亡率为17.9%，而LVEF正常者，年死亡率为8.9%，LVEF越低，存活心肌越少，预后越差。LVEF的高低可能与存活的心肌数量有关。进一步分析表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的

6、发展，更重要的是，ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHAI级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL-HEFT试验结果是:心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%。次要重点如再住院率下降了27%。2、ß肾上腺素能系统心衰患者机体内的ß肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正

7、相关。试验表明：NE可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止，国际上已有20个以上的应用ß受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。其中最著名的临床试验如下：40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变（1.1）.Carvedilol试验Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,LVEF值<35%,结果总死亡率明显较对照组低，危险性降低66%(P<0.001),病情恶化需住院者降低72%（1.2）Carvedilol美

8、国多中心试验:（1.3）卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS)试验入选2289例，LVEF≤25%(平均19.8%）的严重心力衰竭患者（三级或四a级）,平均63岁。入选时正在服用利尿剂和ACEI卡维地洛组：1156例安慰剂组：1133例卡维地洛起始剂量为3.125mgBid,该试验也因积极治疗组总死亡率显著降低而提前终止，在平均10.4个月的随访中，卡维地洛组的死亡率降低35%（p=0.0014)。