循环系统病案

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1、（一）病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mm

2、Hg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.分析步骤1．诊断及诊断依据诊断（1）高血压性心脏病

3、：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV （2）高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）（3）肺部感染诊断依据（1）高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率（2）高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级（3）肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音2．鉴别诊断（1）冠心病（2）扩张性心肌病（3）风湿性心脏病二尖瓣关闭不全3．进一步检查（1）心电图、超声心动图（

4、2）X线胸片，必要时胸部CT（3）腹部B超1分（4）血A/G，血K+，Na+，Cl-4．治疗原则（1）病因治疗：合理应用降血压药（2）心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药（3）对症治疗：控制感染等（二）病例摘要男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高

5、血压病史。查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分析步骤1．诊断及诊断依据诊断（1）冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能Ⅰ级（2）高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）诊断依据（1）冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现（2）高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，

6、高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛2．鉴别诊断（1）急性心肌梗死（2）反流性食管炎（3）心肌炎、心包炎（4）夹层动脉瘤3．进一步检查（1）心绞痛时描记心电图或作Holter（2）病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像（3）化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱（4）眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影4．治疗原则（1）休息，心电监护　　（2）药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药（3）疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗　（三）病例摘要男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴

7、左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：

8、中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×109/L，