血透常用药物注意事项

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1、血液透析常用药物注意事项广州市第一人民医院肾内科刘日光2012.9.11主要内容血透患者的用药策略血透患者的常用药物抗凝剂抗贫血药物左旋肉碱甲钴胺口服药物：碳酸氢钠、治疗MBD药物等血透患者的用药策略血透对药物具有一定的清除作用；能明显被血透清除的药物应该在透析治疗之后给予或透后补充一定的剂量。影响药物的清除因素药物自身特性药物相对分子量及体积：分子量＜500道尔顿蛋白结合率药物表观分布容积透析因素透析膜：膜材料、膜面积、膜孔径透析效率：血流量、透析液流量、超滤量透析方式：血液滤过、CRRT透析患者的药物使用手册血

2、透患者的常用药物抗凝剂抗贫血药物促红细胞生成素静脉铁剂左旋肉碱甲钴胺口服药物：碳酸氢钠、治疗MBD药物等抗凝剂种类用于增强凝血抑制因子活性药物，如普通肝素和低分子肝素；直接抑制凝血因子活性的药物，如阿加曲班、重组水蛭素等；可以螯合血液中钙离子而阻断凝血反应的药物，如枸橼酸盐；其他：抑制血小板聚集药物如前列环素等。LMWH分子量2000-12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。2010SOP血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法肝素低分子肝素一般首剂0.3-0.5mg/kg追加剂量5-10mg/h透析结束前30

3、-60min停用依据凝血状态调整剂量推荐在治疗前20-30min静脉注射一般选择60-80u/kg需要追加无需追加抑制ET-1肝素相关并发症出血HIT低血压发生率1%-33%肝素-血小板减少-血栓形成综合征发生率2.7%-12%激活脂蛋白酶引起高甘油三酯及HDL下降肝素相关并发症骨质疏松AT-Ⅲ下降血脂异常剂量>20000U用药6个月以上发生肝素抵抗LMWH与肝素比较1抗Ⅹa半衰期是肝素的2-3倍皮下给药90%吸收（肝素为20%）不引起APTT及凝血酶时间延长肝素经肝脱硫由肾排泄，LMWH直接由肾排泄LMWH与肝素

4、比较2与脂蛋白酶（LPL）亲和力低较少引起脂质紊乱较少发生HIT较少引起骨质疏松LMWH的抗Ⅹa活性较难被鱼精蛋白中和2002年欧洲最佳血液透析实践指南（EBPGforHaemodialysis）指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级）。与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据

5、水平：C级）。KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury2012抗凝剂小结肝素起效快，半衰期短，可以并需要常规监测，价格便宜，可用鱼精蛋白中和；低分子肝素起效略慢，在常规透析中可单剂使用，无需常规监测，价格较贵，鱼精蛋白不能完全中和。肝素封管封管时应用的肝素盐水浓度？封管时应用肝素盐水的量？封管后对凝血功能的影响？中国血液净化,2011,10:67-70.应用不同浓度的肝素盐水封管预防血液透析导管堵塞的临床研究中国血液净化,2007,6:519-521.佛山

6、市二医院A组：纯肝素钠封管(6250U/m1)；B组：中浓度肝素钠(1040U/m1)+生理盐水溶液；C组：低浓度肝素钠(625U/m1)+生理盐水溶液。四川大学华西医院中华肾脏病杂志,2008,24:240-244.高危出血风险患者无肝素透析后肝素盐水封管对凝血指标的影响中国血液净化,2012,11:245-248.解放军总医院第一附属医院透析后使用1∶1肝素盐水(3125U/ml)按照导管标记容积封管国外关于肝素封管的研究2001，HüseyinK等发现：常用的肝素封管剂量可对APTT明显延长，分析原因为封管剂

7、量超出导管实际容积；改用等容量封管后APTT延长有所好转，但仍延长，其认为即使等容量封管仍对凝血造成了明显影响。NephrolDialTransplant,2005,20:1238-1240.国外关于肝素封管的研究2005年，MohsenA通过体外试验证实：无论等容量还是低容量封管，随着时间延长内容物溢出都会逐渐增多；即使对4.5ml容积的导管封入3.7ml封管液，半小时也平均溢出了约40%内容物。2006年，MuratS进行的体外试验也提示即使按照导管标记容积再减少20%，其内容物仍可泄漏18%～30%；Neph

8、rolDialTransplant,2007,22:3533-3537EurJAnaesthesiol,2006,23:50-53.国外关于肝素封管的研究2009年IvicaM完成的对人体的观察中，以5000IU/ml浓度的肝素盐水封管10min后再取出5ml封管液及血的混合物，推算出不同品牌导管平均泄漏了2.0%～31.3%不等的封管液，亦即溢出了大约24