超声在休克诊断与治疗中应用

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1、超声在休克诊断与治疗中应用UltrasoundtoGuideDiagnosisandTherapyinShock天津医科大学总医院急诊医学科李士欣2015.11.临床背景休克是急诊常见危重症，病死率高液体复苏、增加心输出量是救治休克患者的首要环节临床背景#并非所有休克患者均对容量复苏有效*过度液体负荷反而会恶化患者预后早期明确病因、合理液体复苏是降低其病死率的关键#ICU脓毒性休克患者中，容量反应性比例仅43.5%-CoudrayA,RomandJA,TreggiariM,etal.Fluidresponsivenessinspo

2、ntaneouslybreathingpatients:Areviewofindexesusedinintensivecare.CritiCareMed,2005,33(12):2757-2762.*脓毒性休克患者病死率与12h及4天液体正平衡水平呈正相关-BoydJH,ForbesJ,NakadaTA,WalleyKR,RussellJA.Fluidresuscitationinsepticshock:apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwit

3、hincreasedmortality.CritCareMed2011;39:259–265.有创血流动力学监测得与失#Swan-Gans导管、PICCO、CVP等为ICU常用监测手段然而，留置有创血流动力学导管并不能改善患者预后#ShahMR,HasselbladV,StevensonLW,etal.Impactofthepulmonaryarterycatheterincriticallyillpatients:meta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JAMA2005;294:1664–70有

4、创血流动力学监测得与失•需无菌环境下进行•置管操作有创、技术繁琐•直观诊断休克病因耗时、材料昂贵•直观反映患者容量状态、•监测压力指标，不能准确判断液体反应性反映容量状态*•仅能间接推测休克病因*MarikPE,BaramM,VahidB.Doescentralvenouspressurepredictfluidresponsiveness?Asystematicreviewoftheliteratureandthetaleofsevenmares.Chest,2008,134(1):172-178.常用超声技术与切面超声心动胸骨旁左室

5、长轴胸骨旁左室短轴心尖四腔/五腔剑突下剑突下下腔静脉长轴肺部超声胸骨旁左室长轴切面患者体位：左侧卧位探头位置：胸骨左缘3、4肋间声束平面：平行右胸锁关节和左乳头连线，垂直向后，探头方向指向右肩胸骨旁短轴切面在左室长轴基础上，顺时针旋转探头90°声束与左肩和右肋弓连线平行心尖四腔/五腔切面患者体位：左侧卧位30°～45°探头位置：心尖搏动最强处声束方向：指向右肩图像满意标准：房室间隔与房室瓣于图像中央形成水平十字交叉剑下四腔心切面患者体位：平卧位探头位置：剑突下声束平面：指向左肩，近平行胸背平面图像满意标准

6、：清晰显示心包、房室间隔、两心室剑下下腔静脉长轴切面患者体位：平卧位探头位置：剑突下声束平面：平行身体矢状面，指向背部图像标准：显示肝静脉和IVC汇入右房超声心动应用1心包填塞、急性肺心病诊断2心功能评价3液体反应性评估心包积液常用检查切面：剑突下四腔和胸骨旁左室长轴心包积液超声表现：心包与房室壁间无回声（暗）区心包填塞心脏摆动征舒张期右室塌陷收缩期右房塌陷急性肺心病急性肺动脉栓塞直接征象-肺动脉内中强回声血栓急性肺心病-间接征象右室扩张且不伴右室壁增厚后室间隔运动平直三尖瓣反流心功能评估常用切面：胸骨旁左室长轴

7、、短轴及心尖四腔评测方法：视觉评估正常：收缩期，左室中段内径减小1/3以上低动力：左室中段内径缩短率降低、左室扩张（＞50mm）高动力：收缩末期心室近似排空（对应LVEF常＞70%）心功能评估液体反应性评估容量反应性定义：增加容量负荷后CO增加≥15%静态指标心室大小下腔静脉内径动态指标心肺相互作用下腔静脉内径呼吸变异率主动脉血流变异率直腿抬高试验静态指标心室大小常用切面：胸骨旁切面、心尖四腔切面心室扩大多提示无液体反应性心室很小，尤其是出现收缩期乳头肌接触（kissingpapillarymuscles）

8、极端情况下，提示存液体反应性下腔静脉内径检查切面：剑突下下腔静脉切面测量位置：右房开口下方2～3cm或肝静脉汇入处尾侧测量时相：呼气末（自主呼吸患者）、吸气末（机械通气患