酸碱平衡失常的诊治

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1、第四章酸碱平衡失常的诊治DiagnosisandTreatmentofAcid-BaseDisorders兰州大学第二医院外科ICU董晨明2013.09.04前言酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围酸碱平衡失常临床非常多见围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要第一节酸碱平衡的基本概念一、酸碱的概念Bronsted-Lowry酸碱定义：可释放氢离子（H+）的物质是酸可结合氢离子的物质是碱体液酸碱平衡实际上就是体液[H+]

2、的平衡酸碱总是同时存在的成对存在的酸碱第一节酸碱平衡的基本概念二、酸碱平衡呼吸酸（肺）：H2CO3CO2+H2O代谢酸（肾脏）：一般来自氨基酸、脂肪和碳水化合物的中间代谢产物。第一节酸碱平衡的基本概念三、酸碱平衡理论Henderson-Hassebalch方程式：pH=pk+log[H2CO3]/α﹒pCO2换算后：[HCO3-]/[H2CO3]=20/1[HCO3-]：代谢分量（肾脏）pCO2：呼吸分量（肺脏）酸碱平衡指标：符号名称单位[H+]氢离子浓度nmol/LpH氢离子浓度负对数无单位PCO2二氧化碳酸氢盐mmHgAB实际碳酸氢盐M

3、mol/LSB标准碳酸氢盐Mmol/LBB缓冲碱Mmol/LBBp血浆缓冲碱Mmol/LBBb全血缓冲碱Mmol/LBEp血浆碱超Mmol/LBE全血碱超Mmol/LBE5细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE）Mmol/LBD碱缺（即一BE）Mmol/L血液酸碱分析的参数及临床意义pH：正常值7.35~7.45判断酸碱失常时取7.40PCO2：正常值35~45mmHg是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标动脉血PCO2肺泡气PCO2[HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24(22~27mmol/L),正常时SB=AB呼吸性酸中毒SB

4、中毒SB>AB受呼吸和代谢双重影响血液酸碱分析的参数及临床意义TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)①受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。②TCO2：CO2潴留或HCO3-③TCO2：CO2减少或HCO3-④呼酸伴代酸时，pH，但TCO2正常BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L主要为[HCO3-]和血浆蛋白[Pr-]，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础血液酸碱分析的参数及临床意义BE(碱剩余)：正常值3mmol/L①代酸、代碱②是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标AG:正常值12mmol/

5、L(8~16mmol/L)①AG(mmol/L)=Na+-(Cl-+HCO3-)②是代谢性酸碱失调的重要指标第一节酸碱平衡的基本概念四、酸碱平衡的调节（一）体内缓冲系统1、碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3细胞外液最重要的缓冲对NaHCO3+强酸→H2CO3→CO2→肺H2CO3+强碱→HCO3-→肾2、血红蛋白系统及血浆蛋白系统：循环血液经组织HHbO2供氧→缓冲H2CO3能力强的HHb/BHb3、磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4存在于细胞内4、不可挥发性酸缓冲（二）肺对酸碱平衡的调节PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出

6、↑PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓（三）肾脏对酸碱平衡的调节1、肾小管分泌H+和重吸收HCO3-2、肾小管制造NH3并排泄NH43、调节尿中磷酸盐UNAE=UNH4V+UTAV-UHCO3-V（四）离子交换的酸碱平衡调节第一节酸碱平衡的基本概念四、酸碱平衡的调节第二节酸碱失衡的诊断一、分类和命名分类名称代谢性参数BE、[HCO3]）呼吸性参数（PaCO2）pH单纯型代谢性酸中毒（代酸）下降下降（代偿）下降或正常偏酸代谢性酸中毒（代碱）上升上升（代偿）上升或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼碱）下降（代偿）下降下降或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼酸

7、）上升（代偿）上升上升或正常偏酸复合型双重型代酸合并呼酸下降上升下降代酸合并呼碱下降下降下降、上升或正常代碱合并呼碱上升下降上升代碱合并呼酸上升上升上升、下降或正常代酸合并代碱上升（RA增加）下降、上升或正常下降、上升或正常三重型代酸+代酸+呼酸上升（RA增加）上升下降、上升或正常代酸+代酸+呼碱上升（RA增加）下降下降、上升或正常第二节酸碱失衡的诊断二、各种酸碱失衡的特点（一）单纯性酸碱失衡1、代谢性酸中毒代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不

8、全或衰竭。代谢性酸中毒亦可发生在HCO3–丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。因此