一级甲等医院复评自查情况汇报

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1、一级甲等医院复评自查情况汇报威远县医院评审委员会及专家组：我院于1998年10月评审为一级甲等综合医院，2001年12月、2003年12月、2006年12月及2009年12月复评合格，近几年来针对复评存在的问题，对照《内江市一级综合医院评审标准2011年版（试行）》，制定了一系列的整改措施，在上级主管部门的指导下，完善了各项规章制度及评审内容，推进了医院建设与发展，提高了医疗服务能力，现将各整改后的自查自评情况汇报如下。一、行政管理（２59.5分）（一）组织管理（78分）一）规划发展。（15分）医院发展建设符合区域卫生规划。医院制定5年

2、发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。二）资源配置。（23分）1、医院建筑面积3700㎡，其中医院业务用房2500㎡，开设病床50张，每病床占用建筑面积≥45㎡。2、人员配置。全院职工32人，其卫技人员29人，编制床位50张，注册护士8人，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍大专及以上学历1822人、中专学历7人；中级职称7人、初级（师）11人、（士）11人；20—30岁9人、31—40岁13人、40—50岁4人、51—60岁3人，学历年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数的90.1%、中

3、级技术人员占卫生技术人员人数的21.87%符合规定要求。3、医院现住院部值班医师6名，其中2名具有主治医师资质，2名医师、2名助理医师，7名临床护士，其中1名为主管护师，药房、检验科、放射科均有相应资质人员执业。4、医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。领导分工示意图院长：负责医院全面工作、防保工作↓↓业务副院长行政、后勤副院长负责医院业务工作负责医院行政、后勤、防保工作科室设置示意图院行政办财务办后勤办防保科新农合办公室住院部↓↓↓↓18手术室医生组妇产科护理组中医科口腔科五官科外一科放射科↑↑↑↑↑医疗组←门诊

4、部→中药房↓↓↓↓↓B超室外二科内儿科检验室西药房三）制度职责建设（25分）1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；建立健全了各项规章制度和岗位职责；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度、诊疗护理规范和常规。无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、实行院长负责制，建立了院、科两级管理责任制，推行院务公开，体现了民主管理。四）执业管理（15分）1、医院定期开展全院职工医疗法律、法规、法章培训。2、年度内无不良执业行为积分登记，《医疗机构执业许可证》按要求及时更换，并按规定的地点和核准的诊疗科目设置；所有执业的医师、护士均已注册

5、，无超范围执业。无虚假、违法医疗广告、无对外出租、承包科室，无非卫生技术人员从事诊疗活动。（二）信息管理（20分）18一）院内信息管理。（14.5分）医院有专职网络络信息管理员,信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理和临床工作需要。但一些年长的同志对网络知识及操作的不熟悉，普遍存在学习氛围不浓的现象。二）院外信息管理。（4分）近年来，医院逐渐重视对院外信息的管理，特别的公共卫生开展以来，对本区域内各村站基本信息及本镇人口、疾病、死亡动态均及时掌握，同时分析持有信息及时上

6、报有关部门。（三）、财务管理（55分）一）财务管理机制和程序。（15分）坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支纳入财务部门统一管理；建立了规范的财务管理和经济活动决策机制和程序。医院设立了财务室，并由取得了《会计证》的专业技术人员从事财务工作。财务工作实行了电算化，建立了银行账户，无账外账和小金库。二）实行医院内部成本核算（10分）加强了药品、材料、设备等物资管理，降低了医疗服务成本和药品、材料消耗，但成本核算未完全到期位三）逐步完善绩效考核（10分）18规范收入分配办法，建立了科学的激励约束机制，实行聘用人员与在编职工同工同酬

7、。无科室承包，无医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。无药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查“开单提成”。四）服务收费（20分）1、执行内江市医疗服务收费标准，建立医疗收费价格管理制度，明确有专人负责落实费用审查制度和相关责任追究制度。2、医院设有医保专用办公室，明确医保管理人员，实行审核结算“一站式”服务。对使用非医保范围的用药、诊疗项目及服务设施事先征得参保人员同意并签署自费协议。3、医院在院门诊大厅设有滚动电子显示屏，公示医院医疗服务、常用药品和主要医用耗材的收费价格及对照标准。自2011年实行国家基本用药目录以来，均按规定零

8、差价销售。4、医院各科收费均由规定计价收费，无超标收费、重复收费、分解收费及比照项目收费。5、建立住院患者费用清制度，设有专人为患者提供医药价格及费用服务。（四）、科教管理（16分）一）继教管理体系（8分）