颅脑创伤研究现状与展望

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1、颅脑创伤研究现状与展望浙医一院神经外科詹仁雅颅脑外伤的发生率以青壮年居多，在交通事故中病死率居首位(占创伤的85％）规范的创伤救治体系的患者死亡率和致残率明显低于非规范的医疗救治单位规范化的创伤急救体系正确而有效的院前急救创伤主导型急诊室治疗合理的规范化治疗完善的神经重症监护院前急救（现场急救及转运）重型颅脑损伤病人的现场急救十分重要,是提高救治水平的第一步。目前国内外学者公认伤后1小时内是抢救伤员的“黄金1小时”。应加强急救中心的建设，尽量缩短呼救反应时间及抢救半径。美国1976年通过急救医疗体系，建立911电话呼救系统，院前急救归属消防系统，呼救

2、反应明显缩短。日本院前急救也完全归属消防系统，呼救反应时间：东京5分30秒，大阪4分40秒我国院前急救归属于卫生系统，北京呼救反应时间16分院前急救成为我国颅脑创伤急救中最薄弱环节我国院前急救的模式：指挥中心型：只调度不出诊分散型：急救站设在医院附近，本身收治伤员独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科形成急救中心依托型：隶属于某个大型综合性医院现场急救在现场立即开展基础创伤生命维护，尽早纠正呼吸循环紊乱（ABC）：保持呼吸道通畅和呼吸平稳，必要时可气管插管、球囊或呼吸机辅助通气；快速建立静脉通道,补足血容量，维持血压稳定。患者转送最快的方式、最捷径的

3、路线将患者立即送往附近医院,最好是有神经外科专科的医院治疗在转运过程中，如有条件可同时完成部分检查（如血常规，电介质，血气分析等），排除其他器官的致命性损伤随时与医院联系，以便医院能做好接诊准备做好术前的常规准备，入院后即可马上进行专科治疗甚至手术，为挽救生命争取宝贵的时间我国的现场救治工作还十分薄弱,院前急救组织很不健全，特别是一些贫困、交通不便的县级以下医院,至今尚无专职的神经外科医师,不少基层的医务人员仍缺乏救治颅脑损伤的基本知识,使很多伤员得不到及时合理的治疗。因此大力普及颅脑损伤的救治知识,加强和提高第一线医务人员的素质十分迫切。创伤主导型

4、急诊室治疗以创伤科医生为主的急诊医护人员在接诊后尽快使患者的呼吸循环达到稳定的状态，在此基础上迅速行头颅CT等检查，作出诊断，并协同神经外科专科医生作进一步处理。同时检查并诊治其他器官的创伤。目前国内多数急诊科的建设尚不适应创伤尤其是颅脑创伤急救的需要，应建立以创伤外科为主的比较完整的、现代化的急诊中心。规范化治疗有效控制颅内压各种措施保护脑组织减少继发性脑损伤正确处理各种颅外并发症重视营养支持治疗颅内高压的治疗颅脑外伤患者往往伴有颅内高压（颅内压力持续大于200mmH2O），尤其是重型颅脑损伤颅内压力增高更为明显。重型颅脑损伤颅内高压对预后影响有以

5、下两方面影响脑灌注压引起占位效应如不能即使解除，可因灌注压过低使全脑发生缺血、水肿并使颅内压进一步升高产生恶性循环，或因脑组织移位发生脑疝。颅脑创伤后引起ICP增高的原因如下：脑体积增加常见原因是脑水肿、脑挫裂伤、颅内血肿颅内血容量增加脑干血管运动中枢或下丘脑血管调节中枢损伤致急性脑血管扩张脑脊液量增加外伤后脑脊液吸收障碍（梗阻性或交通性脑积水）治疗包括：病因治疗是最理想和有效的治疗方法，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。颅骨凹陷骨折硬膜外血肿清除脑积水引流对症治疗病因治疗过程中或不能完全去除病因时采取对症处理，可暂时缓解ICP增

6、高症状，防止病情急剧恶化。扩大颅脑容积常用方法有颞肌下减压术标准外伤大骨瓣减压术枕下减压术等缩小颅内容物体积药物脱水甘露醇、白蛋白、速尿联合用药过度通气内减压术颞肌下减压术标准大骨瓣减压术继发性脑损伤的诊治颅内血肿的早期诊治糖皮质激素亚低温疗法高压氧疗法阿片受体拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用颅内血肿的早期诊治及早发现和清除颅内血肿就能尽快解除脑受压，防止脑疝和继发性脑损伤，大大降低病人的死亡率和致残率，提高治愈率。CT检查是及早发现颅内血肿的重要手段。硬膜外血肿硬膜下血肿颅内血肿的手术指征幕上血肿量>30ml（颞部血肿>20ml），幕下血肿>10ml中线

7、向对侧移位>5mm，基底池、环池明显受压颅内压监测压力>270mmH2O，临床有明显颅内压增高征象者特殊部位血肿如横窦血肿，即使血肿量很少，也可因压迫主横窦造成静脉回流障碍，引起急性颅内高压，并发展成枕骨大孔疝，应积极采取手术治疗。糖皮质激素糖皮质激素对创伤性脑水肿的治疗效果一直有较大争议。周良辅总结1965～1988年的文献得出结论：糖皮质激素不论剂量大小，在伤后早期或晚期给药，均无治疗重度颅脑损伤的作用。美国神经外科医师联合会于1996年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的治疗。近来有临床实验表明在重度颅脑损伤后6小时之内静脉推注30mg/kg的

8、甲泼尼龙可以显著地提高存活率、促进语言功能的恢复，目前一个更大规模的多中心实验正在欧洲举行，其结果值得期待。