米计爱--口炎病历

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1、交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号入院记录交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号姓名：米计爱性别：女性年龄：49岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：石口乡黄崖村职业：农民入院记录：2014年7月8日记录日期：2014年7月8日陈述者：患者本人交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号主诉：反复口腔溃疡半年多现病史：半年前患者无明显诱因口腔内出现散在溃疡，针尖大小至黄豆粒大小，经门诊治疗，口服消炎药阿莫西林、清火栀麦片等，口疮稍有减轻，但没有明显减轻，于又经另一门诊治疗，又口服中药十多剂，同时

2、口服头孢类消炎药，口疮稍有减轻，随后又依然如故，期间因颜面部起了很多痤疮，在中阳县某门诊治疗，口服一月多中西药物，面部痤疮好转，但口疮时好时坏，未有明显好转，于今日就诊我院，门诊以‘口疮’收入院，入院以来，精神状态差，饮食少，睡眠一般，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史，但有因不明原因疾病而经常使用抗生素史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号体格检查体温：36.2℃呼吸：18次/分脉搏：76次/

3、分血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及

4、变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率76次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两

5、侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、复发性口腔溃疡1、复发性口腔溃疡医师签名：医师签名：交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号病程记录首次病程记录患者米计爱，女性，49岁生于原籍。主因口腔溃疡半年多而入院

6、。一、本病历特点1、中年女性，既往曾因不明原因疾病而经常自行口服抗生素史。2、反复口腔溃疡半年多3、查体：体温36.2℃呼吸18次/分脉搏76次/分血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，头痛，四肢酸痛，全身乏力，饮食少。唇色发干，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。余未见明显异常。二、初步诊断：1、复发性口腔溃疡诊断依据:1）、口腔溃疡半年多。2）、口腔粘膜有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。咽喉部充血不明显，扁

7、桃体无肿大，无充血。3）、有因不明原因疾病而自行经常口服抗生素史三、诊断鉴别：1、创伤性溃疡交口县石口乡卫生院姓名米计爱性别女年龄49岁科室内病室床号病案号 亦称褥疮性溃疡。一般溃疡仅有1个，外形视致伤物而不同，如不良修复体的卡环或基托边缘造成的溃疡，多呈长条形；残冠、残根边缘造成的溃疡，与其边缘形状相吻合，容易鉴别。病因去除，则溃疡愈合。　　　　2、口腔癌、结核性溃疡 此两种溃疡较大、较深，无医治不会变小愈合，亦不会反复发作。迁延时间长，比复发性口腔溃疡周围硬，有浸润。癌溃疡基底可呈菜花状，结核溃疡基底呈肉芽状，边缘不规则。最终鉴别依靠组织病理检查。四、诊疗计