下乡支援表格

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1、附件1：聊城市医疗机构对口支援派驻医师工作表姓名：专业：技术职称：工作单位：派驻时间：年月—年月说明1、派驻医师指到农村医疗卫生单位服务或城市社区卫生服务中心（站），“万名医师支援农村卫生工程”、“卫生强基”工程、对口帮扶等从事医疗卫生服务及以带教形式完成服务任务的城市医生。2、以带教形式完成任务的城市医生请在备注栏中注明。3、此表既为医师在基层工作情况的评价，也是医师在基层工作的凭证。4、此表一式三份（正反面打印），一份交卫生行政部门存档，一份交原工作单位，一份入本人档案。派驻医师基层服务情况

2、评价审核表姓名性别年龄（照片）专业职称学历原工作单位所在基层工作单位联系人及电话在基层工作起止时间自年月日始至年月日止在基层工作情况简介所在基层工作单位意见（公章）年月日所在基层工作单位主管部门意见（公章）年月日设区的市级卫生行政部门意见（公章）年月日原工作单位意见（公章）年月日省卫生厅审核意见（公章）年月日派驻医师基层服务月工作量统计表日期工作天数诊疗人次开展手术例数会诊及疑难病例讨论次数开展新技术新业务数健康查体人次义诊人次门诊急诊第一月第二月第三月第四月第五月第六月第七月第八月第九月第十月

3、第十一月第十二月合计填写人所在科室负责人签字联系电话受援单位审核意见（盖章）年月日派驻医师终末考核表派驻地点派驻时间年月—年月考核时间终末自我鉴定签名：年月日受援单位相关科室意见科室负责人签名：年月日受援单位意见（盖章）年月日支援单位意见（盖章）年月日考核小组意见组长签名：年月日考核得分考核等次附件4：城市医生对口支援工作服务情况鉴定表姓名性别出生年月（照片）从事专业学历参加工作时间专业技术资格现聘专业技术职务工作单位服务基层经历起止时间服务单位考核结果证明人服务单位所在县（市、区）政府卫生行政

4、部门鉴定意见（公章）年月日本单位审核意见经审核，确认同志完成到农村服务一年任务并考核合格。以上已于年月日--月日在本单位进行了公示，无异议。单位负责人（签字）：（单位公章）年月日省、设区的市政府卫生行政部门意见（公章）年月日备注注：1、本表一式三份填写，单位与市卫生局各留存一份，一份报相应职称评审委员会办事机构。2、省、设区的市政府卫生行政部门意见一栏按照隶属关系填写。其中，省属医疗卫生单位由省卫生厅医政和中医管理部门审核填写，其余报所在市卫生局审核填写。3、“考核结果”以服务单位与所在县政府卫

5、生行政部门考核鉴定结果为准。4、本单位公示期应不少于7天。