结直肠肛管疾病(汪建平)

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1、第46章结、直肠肛管疾病DiseasesofColonandRectum汪建平中山大学附属第六医院第1节解剖生理概要第2节检查方法第3节乙状结肠扭转第4节结、直肠息肉与息肉病第5节结、直肠癌第6节溃疡性结肠炎的外科治疗第7节直肠脱垂第8节直肠肛管周围脓肿第9节肛瘘第10节肛裂第11节痔第12节肛管及肛周恶性肿瘤第13节慢性便秘的外科治疗内容提要第1节解剖生理概要结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿

2、状线、下至肛缘，长约1.5-2cm直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。②肛管外括约肌分为皮下部，浅部和深部肛管外括约肌组成三个肌环③联合纵肌固定肛管，协助括约肌功能④肛提肌的作用⑤肛管直肠环的构成及作用肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁肛管括约肌环肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙结肠、直肠和

3、肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.直肠肛管的血管动脉血供：直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央11432341234直肠肛管淋巴回流：上组—直肠上A淋巴结中组—直肠下A淋巴结下组—腹股沟淋巴结直肠肛管淋巴引流结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要

4、作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。第2节检查方法常用体位检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠

5、镜检查影像学检查直肠肛管功能检查检查记录方法表明体位按时钟定位重视直肠指诊！！！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊纤维结肠镜检查目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT第3节乙状结肠扭转SigmoidVolvulus乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%～

6、80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理1.解剖学基础2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转临床表现主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗1.非手术治疗禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等2.手术治疗Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻亚急性急性绞窄性低

7、位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术第4节结直肠息肉与息肉病Polyps/polyposisofColonandRectum结直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变结直肠息肉病（polyposisofcolonandrectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上新生物性息肉腺瘤性息肉非肿瘤性息肉