药历书写(药物治疗日志)

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1、教学药历格式建立日期：年月日建立人：姓名王某某性别男出生日期年月日住院号246810住院时间2010年8月5日出院时间2010年8月30日籍贯天津民族汉族工作单位xxxxxxxxxx家庭电话手机号xxxxxxxxxxxxxxxxxx身高(cm)165体重(kg)50体重指数18.37血型血压mmHg160/80体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟20年，平均5—6根/天。已戒烟20年，无嗜酒。主诉：突发意识不清，右侧肢体无力2天现病史：患者于2天前日常活动中无明显诱因在家出现意识不清，呼之可睁眼，右侧肢体明显

2、无力，不能言语，伴呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物。未见咖啡样物质。急送当地医院查头颅CT：左侧基底节及放射冠区可见急性出血灶。明确诊断为“脑出血”。给予20%甘露醇、甘油果糖脱水、降颅压、依替米星抗炎、醒脑静开窍醒脑等治疗，病情仍进行性加重，强刺激可勉强睁眼，右侧肢体无任何活动。为进一步治疗收入院。此次发病前无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻，发病以来精神差，不能经口进水，小便失禁，未大便。既往病史：50年前“肺结核”史，后治愈；14年前，“脑梗死”史，遗留轻微言语笨拙，左侧肢体力弱；5年前患“脑出血”遗留左侧肢体

3、活动明显力弱，但日常生活可勉强自理，可行走约40—50米；“高血压”病史5年，未正规服药治疗。传染病史：50年前“肺结核”病史。否认肝炎、伤寒、非典型肺炎等传染病史。既往用药史：2天前，因确诊脑出血，给予20%甘露醇、甘油果糖脱水、降颅压、依替米星抗炎、醒脑静开窍醒脑等治疗无效。家族史：父母早逝，死因不详。否认家族遗传病史伴发疾病与用药情况：高血压病史5年，未正规服药治疗过敏史：青霉素、头孢吡肟过敏、亚胺培南过敏药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、脑出血（左侧基底节）；2、高血压病3级，极高危；3、肺部感染；出

4、院诊断：初始治疗方案分析：初始药物治疗方案监护计划：药物治疗日志2010.08.05（入院第一天）T：38.8℃，HR：80次/min，BP：160/80mmHg，R：24次/min，SPO2100%双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。心脏听诊律齐，未及病理性杂音。神经科查体：昏睡，强痛刺激有躲避反应，双侧瞳孔等大同圆。d：2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，下颌反射（—）。查体不配合，强痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧腱反射较左侧稍活跃，右侧肌张力偏高。双侧病理征（+）。给予？治疗。给予硫酸依替米

5、星200ml+0．9%NS100mlqdvigtt抗感染、甘油果糖250mlq12h、20%甘露醇125mlq4h，vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100mlbidvigtt化痰、醒脑静40ml+0．9%NS500mlqdvigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000ml80ml/Hqd加强营养营养支持等治疗。用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷

6、类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

7、故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。用法用量静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～3小时，250ml需滴注1～1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。20%甘露醇，组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减

8、小至0.5g/kg。醒脑静，醒脑静注射液是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的意识障碍以及高热等具有显著疗效。用法用量肌肉注射：2-4ml/次，1-2次/日；静脉滴注：10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。B.应用