个案护理病历

《个案护理病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2011年2月8日责任护士：XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19住院号31946职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有6过敏史：无有发病节气立春入院时间2012年2月8日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征：T36.5℃P70次/分R20次/分BP110/70mmHg体重4

2、0kg二、四诊内容（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5.舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6.舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他4.嗅气味：无异味、有（臭、

3、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4.视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8.嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2.脘腹：正常、

4、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2.对疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭关系：和睦、紧张、其他4.经济状况：医保、自费、新农合、其他5.自理能力：自理、需协助、不能自理6.生活起居：合住、独居、其他主管护士签名XXX上级护士或护士长签名XXX时间2012年2月8日护理诊断/问题项目表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19住院号31946日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期签名6评价2012-2-810:00舒适的改变---胃脘胀痛：（与胃粘膜炎性病变有关）XXX2012-2-12AXXX2012-2-81

5、0:00忧郁：（与病情反复病程迁延有关）XXX2012-2-10BXXX2012-2-816:00营养失调：低于机体需要量（与纳呆、消化吸收不良有关）XXX2012-2-12BXXX2012-2-817:00睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关（久病体虚、情志所伤）XXX2012-2-14AXXX2012-2-916:00活动无耐力：（与体虚、不愿活动有关）XXX2012-2-14AXXX2012-2-909:00恐惧：（与肠镜检查有关）XXX2012-2-9AXXX评价：A.已解决，稳定。B.基本解决，有明显改善。C变化不明显，稍有缓解。D.无进展，未解决。E.恶化。护理措施：内容

6、包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导1P舒适的改变---胃脘胀痛8210:001）嘱病人多卧床休息2）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时3）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里4）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力5）中药宜热服，服后盖被保暖2P忧郁8210:001)注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快62）指导家属多关心、多安慰病人3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、

7、4）遵医嘱予抗忧郁药物口服3P营养失调：低于机体需要量8216:001）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、及酸性等刺激性饮料。3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂神曲茶4P睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关8217:001）指导病人生活起居有节、生活规律，2）病人睡前遵