005羊膜腔穿刺术知情同意书

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1、湖北省妇幼保健院文件编号：HBFY-JYK-ZY-6005版本1.0修改次数0检验科作业指导书第1页共1页主题：羊膜腔穿刺术知情同意书制定日期2009-05-28羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇姓名年龄孕周病历号孕妇因需要行羊膜腔穿刺术，抽取一定量的羊水进行产前诊断。该项技术操作为有创检查，存在但不局限以下医疗风险：1．该操作以细针穿刺进入羊膜腔，少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿。2．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因可能导致穿刺失败。3．受现有医学技术水平的限

2、制，羊水生化检查、细胞学和分子遗传学分析有时难以确诊，需进行进一步检查。4.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。5.孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧张等刺激，有发生心脑血管意外的可能。6、由于羊水培养培养系脱落细胞体外培养，受羊穿时间、标本是否混血、培养基污染等多种因素影响，羊水培养有失败之可能。由于先天性遗传性疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭和社会带来沉重负担。尽管存在上述风险仍有必要进行此项检查。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

3、羊水培养通常采取双瓶培养基同时培养的方法，仅一瓶培养基污染并不影响实验结果，其培养成功率约为90％，费用为660，若培养失败不再收取培养费用；若采取单瓶培养基单独培养，其培养成功率约为60％，费用为360，若培养失败重新收取培养费用。若培养失败而患者拒绝再次穿刺需交取羊水培养基及穿刺费用，穿刺费每次60，羊水培养基每瓶150。患方已充分了解该检查方法的性质、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经慎重考虑并签字生效。其内容为双方意思的真实表达，并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择

4、的权利。经本人及家属慎重考虑同意接受羊水穿刺检查孕妇家庭住址：家庭电话号码：邮政编码：孕妇签字：经治医生签字：年月日年月日编写：王波审核：胡兴文批准：王维鹏日期：2009-05-28