经内镜十二指扬乳头括约肌切开术

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1、经内镜十二指扬乳头括约肌切开术经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），是利用ERCP技术，在内镜下用高频电刀切开十二指肠括约肌，用以扩大胆管开口。[适应证]1．十二指肠乳头疾病壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。2．胆道疾病胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。3．胰腺疾病急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。4．配合内镜操作为便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。[禁忌证]1．上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。2．急性的未稳定的心、肺疾患，严重的

2、肝肾功能衰竭。3．凝血功能障碍及出血性疾病。4．安装心脏起搏器者应慎用。[术前准备]1．病人准备（1）了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。（2）向患者及其亲属讲清检查目的，检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。（3）使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。（4）术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。（5）术前禁食8h以上，禁水4h以上。（6）术前半小时肌内注射派替啶（度冷丁）50~100mg，地西泮（安定）10mg，山莨

3、菪碱/异可利定（654—2/解痉灵）10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪碱（654—2），对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和派替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。（7）术前咽部麻醉。2．器械准备应在X线监视下操作。十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀；各种导管、导丝；其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影剂等。[操作方法及程序]1．常规切开完成ERCP后将切开刀深插入胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露出，轻收刀丝成弓形，，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑

4、出胆管，切开刀的位置最好是刀丝的前端0.5~0.7mm位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋于完成时，胆管内刀丝应愈少。2．导丝辅助切开完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔或三腔切开刀（同时可注入造影剂）进行切开。其优点是可避免重复插管，且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。3．预切开（1）针型刀乳头切开法：ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿，可

5、用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见胆胰壶腹括约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插入胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通过导丝的双腔针式开刀，可使附件更换更加容易。用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开；频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿，应尽量较多地打开黏膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的胆胰壶腹括约肌。乳头部水肿时，水肿的黏膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层，切开过深容易引起穿孔，故要慎

6、重操作。（2）推进刀切开法：将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处，顶住开口，沿胆管方向向上推进切开，同时切开主乳头粘膜及胆胰壶腹括约肌，切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，防止其滑脱或深切，避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。（3）经胰管胆管切开法：胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管，向胆管方向（11点钟处）做小切开后，于切开口左上方插入胆管，可根据情况进一步扩大切口。4．沿导管针式刀切开法常用于毕罗II式胃切除术后。插管成功后，于胆管内置入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向（6~7点钟位置）沿支架切开

7、十二指乳乳头。在行ERCP治疗时，应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度；大切开或全切开：自十二指肠乳头开口切开至十二指乳头根部；中切开：自十二指肠乳头开口切口乳头的4/5；小切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5。1．EST后胆道取石术法（1）网篮取石术：应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径10mm左右的结石。（2）气囊取石：适用于胆管内较小结石，或碎石残渣及胆泥的排出。（3）内镜下机械碎石术：适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的结石。（4）经网篮机械碎石术（应急碎石术）：用于网篮取石时结石嵌

8、顿于胆管内或十二指肠乳头开口，或结石不能从网篮中脱出时，首先剪断取石手柄，退出内镜，将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。（5）经口胆道镜下液电/激光碎石术：适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆镜（子镜）通