2014.5.10 伤口的分类评估和记录

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1、伤口的分类、评估和记录青大附院ET王淑云伤口的定义是指皮肤上的伤口。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。主要内容1.伤口的分类2.伤口的评估3.伤口的测量及记录伤口的分类根据受伤时间分类●急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。如：择期手术切口，Ⅱ度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮等创面●慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等根据伤口皮肤的完整性分类

2、封闭式伤口开放式伤口根据受伤部位组织破坏的深度分类可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口根据受伤的原因分类可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口根据伤口的颜色分类可分为红色、黄色、黑色和混合伤口按手术的不同性质分类●清洁伤口●清洁污染伤口●污染伤口●感染伤口创面愈合类型创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：1.一期愈合2.延迟一期愈合3.二期愈合2014年7月7日星期一Col

3、oplastAcademy----WoundCare12伤口愈合的类型1.一期切口(主要伤口愈合方式)手术切口2.延迟愈合伤口开放性手术切口3.二期愈合伤口压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4.单纯表皮愈合的伤口擦伤一期愈合为最简单的创面愈合方式。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍

4、延迟一期愈合这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。这类创面愈合的特点与创面一期愈合相似，只是时间延长了3-5天。二期愈合由于创面过大，或伴有感染、坏死组织较多，新生的基底细胞不能迅速覆盖创面，需要由肉芽组织填补开始。这种愈合类型的特点是：①表皮再生的时间延迟。原因是创面局部感染或者坏死组织的阻碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程；②肉芽组织形成多，创面

5、愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失；③愈合时间长，而且过程反复。伤口评估伤口的评估的目的供医护人员制定治疗和护理计划评估治疗和护理效果以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计便于延续性护理预知可能花费的治疗时间和金钱提供教学和科研资料完整的伤口评估个人因素全身性因素局部性因素个人因素营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等的评估神经系统受损评估感觉系统受损对刺激无法感觉，无法自卫性保护伤口活动能力受损易造成血流缓慢，或依赖性肢体水肿大小便

6、失禁易造成尿道感染，皮肤溃烂组织氧气灌流评估组织的氧分压足够大时，保证伤口愈合所需要的氧气和营养，以维持纤维细胞的增生，胶原蛋白的合成，以及白细胞的活性局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合营养均衡的评估胶原代谢是机体蛋白代谢的一部分，营养不良所致的机体负氮平衡必然影响胶原合成蛋白质缺乏：减慢新血管形成，成纤维细胞增殖，巨噬细胞形成维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养因素患者疾病的评估糖尿病患者动脉硬化是导致血循环受损是组织坏死，血糖控制不好

7、，导致炎症反应受阻肾脏病患者由于血液中的废物排除困难，凝血功能降低，造成伤口感染的机会增加，所以伤口愈合较困难老化症状年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长炎症反应减慢新血管和胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减少，皮肤干燥表皮与真皮的附着力降低故老年人的皮肤需特别评估和护理药物使用化疗药物：减少骨髓里白细胞，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期，使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻

8、抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期局部药物使用的评估碘伏、双氧水等会伤害到肉芽组织并减低白细胞的活性消毒剂对伤口组织细胞的毒性比细胞本身的毒性还要强凝血机能不全的评估血小板不全，使用抗凝药物的患者，需评估肝脏及血液系统功能因长时间的凝血，会阻碍伤口愈合过程中的第一步骤：止血功能。使得后续性伤口愈合无法进行局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型以及其所处的愈合阶段2.伤口的解剖部位3.伤口的大小及深度4.渗出液：量、性质、颜色及气味5.伤口外观（基底）6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8